Entre el 16-18 de Octubre de 2019 estuve en Bilbao en el 60º Congreso de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN), celebrado en el Palacio Euskalduna, donde presenté el poster:
Rojo F, de Cangas R, Nicieza G, Zamarreño D, Pozueco J. Estimación del Área de Grasa Visceral (VFA) mediante BIA, en pacientes con sobrecarga ponderal: Discriminando fenotipos de composición corporal para una nutrición de precisión. En: 60 Congreso de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición; 16-18 de octubre 2019: Bilbao. País Vasco.
Me sorprendió la ubicación, infraestructura y logística por la enorme superficie, número de estands y asistencia, aunque la mayoría de los estands eran de fármacos para reducir factores de riesgo de D2DM y CVD como la glucemia y la HBP.
Una de las comunicaciones impartidas en el marco de una mesa redonda monotemática de TIROIDES titulada “Relevance of iron and selenium to thyroid disease” impartida por Margaret Rayman (Surrey, UK) me pareció muy interesante e inspiró el presente contenido.
Índice
1-El Selenio: funciones, DRI y UL y formas en suplementos.
2-Estudio de MacFarquhar JK et al.
2.3-Definición caso de envenenamiento.
2.4-Procedimiento de investigación.
1-El Selenio: funciones, DRI y UL y formas en suplementos.
El selenio es un micronutriente cuya principal función es formar parte de las selenoproteínas, particularmente la glutatión peroxidasa (isoformas GPX1 y GPX3).
La Ingesta Dietética de Referencia (DRI) de Se es 55 µg/día y su Ingesta Máxima Tolerable (UL) de 400 µg/día (1).
La cantidad de Se en un alimento depende de la concentración del mismo en el suelo y la capacidad de la planta para absorber el mismo. Existen países como China donde el envenenamiento por Se fue una endemia en los años 80 del pasado siglo (1).
Los suplementos de Se se comercializan en dos presentaciones: forma orgánica (selenometionina) e inorgánica (selenito o selenato). Los niveles séricos de Se son sustancialmente mayores en respuesta a la ingesta de la forma orgánica que la inorgánica.
La ingesta aguda o crónica de altas dosis de Se se ha asociado con un mayor riesgo de toxicidad. Se han descrito casos de envenenamiento por Se. A continuación se describe un caso clínico reportado en la literatura sobre un brote de envenenamiento por Se (1).
2-Estudio de MacFarquhar JK et al (1).
En 2008 un quiropráctico norteamericano (Florida, USA) observó una serie de síntomas comunes (disconfort gastrointestinal y pérdida de pelo) en algunos de sus pacientes, quienes tomaron la decisión por su cuenta de duplicar la dosis de un suplemento que habían comprado al quiropráctico. Los pacientes experimentaron un agravamiento de los síntomas que incluían decoloración de las uñas. Dos parejas contactaron con las autoridades del Dpto. de Salud que investigó el foco del envenenamiento y abrió una investigación con el fin de detectar más casos.
Por un lado el Dpto. de Salud y Servicios Sociales (USA Dept. of Health and Human Services -HHS-) contactó con el quiropráctico quien facilitó un listado de pacientes a quienes había vendido el suplemento.
Por otro lado la Administración de Medicamentos y Alimentos (Food&Drug Administration -FDA-), organismo que vela por la seguridad de los alimentos y fármacos en USA inició una investigación independiente que se comunicó al Centro de Control de las Enfermedades y Prevención de USA (Centers for Disease Control and Prevention -CDC-).
2.3. Definición caso de envenenamiento.
Se definió un caso de envenenamiento por Se:
1-La presencia de pérdida de cabello, decoloración o fragilidad de las uñas o dos o más síntomas de los siguientes: dolor muscular, dolor de cabeza, aliento fétido, fatiga, debilidad, síntomas gastrointestinales o erupción cutánea.
2-El debut de los síntomas debería haberse manifestado en un período menor o igual a dos semanas desde la ingesta del suplemento.
2.4-Procedimiento de investigación.
Se contacto con la empresa fabricante, distribuidores y personas afectadas.
Se elaboró un listado con todos los distribuidores al por menor del suplemento y de los compradores físicos y por Internet.
Se retiró voluntariamente el producto por iniciativa del fabricante y se redactó una nota de prensa sobre el riesgo que conllevaba su consumo. Dichas medidas alentaron la notificación espontánea de su consumo y los efectos adversos observados al HHS, CDC, la Asociación Americana de Centros de Control por Envenenamiento (American Association of Poison Control Centers -AAPCC-) y el Sistema Nacional de Reporte de Efectos Adversos (FDA Safety Information and Adverse Event Reporting -MEDWatch-).
Se administró un cuestionario en el primer contacto, que incluía datos sociodemográficos, cantidad de producto, síntomas, fecha de debut y resolución de los síntomas y al cabo de 106 (43-206) días de la entrevista inicial.
La dosis de Se ingerida se ajustó por el peso corporal, computando a partir de la fecha en que se abrió el primer bote.
Siete afectados suministraron muestras de orina de 24 horas en el momento de la entrevista, al cabo de una semana y al mes que fueron evaluados en el Vanderbilt University Medical Center (Nashville, Tennessee).
Ocho afectados proporcionaron un análisis de sangre de Se prescrito por un médico.
Una vez identificado el brote la FDA realizó una inspección de la planta de fabricación y suministro y evaluó la concentración de Se en una muestra de un lote.
-Se identificó un producto dentro de la categoría de “suplemento dietético” en forma líquida, como la exposición común de todas las personas afectadas.
-El suplemento se destinaba a “toda la familia” con objeto de “mantener la energía y fomentar la salud”. Contenía 18 aminoacidos, 3 ácidos grasos, 16 vitaminas , 12 compuestos bioactivos y 58 elementos traza suspendidos en una disolución líquida iónica coloidal.
-El suplemento fue distribuido por una empresa en Atlanta, Georgia. El producto había sido comercializado durante 12 años sin conocimiento de efectos adversos. El distribuidor lo había adquirido al fabricante con sede en Arkansas que adquiría los ingredientes a un proveedor en Louisiana. El distribuidor había cambiado recientemente de fabricante, punto de inflexión asociado con el brote. El lote mal formulado fue el primero en ser comercializado. Se identificó un error de un empleado del proveedor como la causa del aumento del selenio en el producto.
-El prospecto recomendaba tomar 1 dosis (30ml) al día o media cucharadita de café (2.5ml) al día por cada 9,07 kg peso corporal en niños ≤5 años.
-El etiquetado del producto indicaba que contenía 200µg Se (en forma de selenito sódico)/30ml. Sin embargo el análisis de la FDA reveló que contenía 40800 μg/30 ml, 200 veces mas de la cantidad indicada.
-El número de personas afectadas ascendía a 227, distribuidas en 9 estados de USA, al cabo de 30 días del contacto inicial. De los 227, el número de afectados que cumplía la definición de un caso fue de 201. Su edad media era de 54 años (4±92) y 121 (60%) eran mujeres.
-En el momento de la entrevista 118 afectados (59%) habían acudido a consultas privadas, clínicas o servicios de urgencias. Un paciente permanecía hospitalizado.
-La ingesta media de Se ingerida fue 41585µg/día (3400-244800).
-El período de ingesta medio fue de 29 días (1-109 días).
-La concentración de Se sérico media de los ocho pacientes medida un día después de la interrupción del consumo del suplemento fueron 761 µg/L (321-1500) (valor referencia ≤125 µg/L). Cabe señalar que tres sujetos sobrepasaban los 1000 µg/L.
-La concentración de Se urinario medio de los 7 pacientes, medida 9 días después del cese del consumo del suplemento fue de 166 µg/L (55-227) (valor referencia ≤55 µg/L).
-Las concentraciones de Se en suero y orina disminuyeron progresivamente retornando a valor normales al cabo de 1-2 semanas en el caso de la orina y comenzando a decrecer al cabo de 6 semanas en el caso de la sangre.
-Los síntomas reportados más habituales fueron: diarrea (78%), fatiga (75%), pérdida de peso (72%), dolor articular (70%), decoloración o fragilidad de las uñas (61%) y náuseas (58%). Los síntomas que persistieron mas de 90 días fueron la decoloración de las uñas, fatiga y pérdida de pelo. El 38% de las mujeres que notificaron una decoloración o fragilidad de las uñas perdieron completamente las mismas. El 18% de los pacientes que reportaron pérdida de pelo experimentaron una pérdida total del cuero cabelludo. En 3 casos (1,5%) se detectó fiebre (38,4-39,5˚C).
-Ninguno de los pacientes desarrolló síntomas sugestivos de toxicidad por Se (hemorragia gastrointestinal, disfunción hepática o fallo renal).
-El resto de ingredientes se hallaban dentro de valores normales.
-La mayoría de los lotes se distribuyeron en la zona occidental de USA.
1-La quiropráctica es una técnica que forma parte de las medicinas alternativas y se denomina también “la ciencia de curar sin fármacos”. Fue creada por David Daniel Palmer y se basa en la idea de que el cuerpo posee una poderosa capacidad de autocuración y existe una relación entre la estructura y la función que impacta en la salud (7). La quiropráctica se orienta al diagnóstico y tratamiento de las enfermedades del sistema musculo-esquelético, mediante la manipulación de la columna vertebral, otras articulaciones y tejidos blandos. Su doctrina se fundamenta en la creencia que la mayoría de las enfermedades son el resultado de alteraciones en la columna vertebral que presionan los nervios circundantes y bloquean “el flujo de una energía natural a través del cuerpo”. Se utiliza sobre todo para el tratamiento del dolor crónico (8).
La pregunta es que ¿formación específica tiene el quiropráctico para prescribir un suplemento nutricional? El profesional biosanitario con una mayor carga de formación universitaria en materia de Alimentación, Nutrición Humana y Dietética es el Dietista-Nutricionista (D-N). Si tienes previsto consumir un suplemento consulta a un D-N o en su defecto consulta las UL de los diferentes micronutrientes.
2-Desconfía en general de todos aquellos profesionales que te ofrecen un servicio y al mismo tiempo te venden sus productos.
3-Más no es necesariamente sinónimo de mejor e incluso puede ser contraproducente como el caso expuesto.
4-Los brotes por intoxicación de Se son raros. El descrito data de 2008 y el previo se retrotrae a 1983 e involucro a 12 personas (2,3). Se publicó un caso en 1996 de un sujeto que ingirió un multivamínico-mineral con altas dosis de Se (4). También existen casos anecdóticos de intentos de suicidio (5).
5-La sintomatología hallada es semejante a la descrita en el brote de 1983 y en estudios epidemiológicos en poblaciones con altas concentraciones de Se en la tierra (e.g. China) (6).
6-Se observó una persistencia de algunos síntomas, transcurridos 90 días desde la interrupción del consumo del suplemento, que no requieren un lapso de tiempo para normalizarse (e.g. uñas y cabello), como pérdida de memoria, cambios del estado de ánimo, trastornos musculo-esqueléticos y aliento fétido. Esto se debe a que el Se es secuestrado en ciertos órganos y se excreta lentamente.
7-La concentración media de Se en suero era comparable al hallado en el brote de 1983 y estudios epidemiológicos, aunque inferiores a las reportadas en caso de suicidio. Lo sorprendente de este brote es que las cantidades de Se en suero son mucho mayores de lo previsto para una forma ionorgánica del Se.
8-La discrepancia entre la cantidad indicada en el etiquetado (200µg/30ml) y la real (40800/30ml), pone de manifiesto la falta de regulación de los suplementos nutricionales en USA. Sin embargo dicha situación es extrapolable a España. Se precisa la creación de un Organismo Público que evalúe la seguridad y eficacia de los suplementos nutricionales y someta a los mismos a unos estándares de calidad semejante a los fármacos.
9-No existe un tratamiento efectivo para la selenosis. La única terapia consiste en interrumpir el consumo del suplemento y tratar los síntomas.
10-El brote descrito supone un desafío a nivel clínico y de Salud Pública. Por un lado la toxicidad por consumo de Se es muy rara y los síntomas son muy inespecíficos por lo que su diagnóstico es difícil. Por otro lado parte de las personas afectadas en la entrevista argumentaron que no se lo comentaron a su médico de cabecera, porque no sospecharon que existiese una relación entre el consumo del suplemento y los síntomas que presentaban, ya que desconocían que un producto natural que se prescribe para mejorar la salud pudiese ser dañino. Los sujetos refirieron que incrementaron la ingesta del suplemento con objeto de reducir los síntomas.
11-Los autores señalan como limitaciones el sesgo de memoria y el número limitado de muestras para el análisis clínico. También apuntaron las barreras entre las agencias federales, estatales, regulatorias y no regulatorias para compartir información altamente sensible lo que dificultó la investigación.
12-Aunque se detectaron 3 casos de fiebre no se pudo determinar con exactitud si era el resultado del consumo del suplemento.
13-El D-N y otros profesionales biomédicos deberían indagar en los suplementos dietéticos y productos fitoterapéuticos que consume el paciente.
14-Se precisa la incorporación de D-N y otros profesionales biomédicos en las empresas de suplementación nutricional para que asesoren qué niveles de micronutrientes y compuestos bioactivos deben vehiculizar aquellos.
15-Se remite al lector al artículo de Aldosary BM et al donde se describen detalladamente 9 casos de los 201 pacientes mencionados y de donde se han extraído las fotografías que acompañan este contenido (9).
1. MacFarquhar JK, Broussard DL, Melstrom P, Hutchinson R, Wolkin A, Martin C, et al. Acute selenium toxicity associated with a dietary supplement. Arch Intern Med. 2010;170(3):256-61.
2. Centers for Disease Control (CDC). Selenium intoxication—New York. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1984;33(12):157-158.
3. Galliot-Guilley M. Toxicity with superpotent selenium. FDA Drug Bull. 1984;14(2):19.
4. Clark RF, Strukle E, Williams SR, Manoguerra AS. Selenium poisoning from a nutritional supplement. JAMA. 1996;275(14):1087-8.
5. Nuttall KL. Evaluating selenium poisoning. Ann Clin Lab Sci. 2006;36(4):409-20.
6. Yang GQ, Wang SZ, Zhou RH, Sun SZ. Endemic selenium intoxication of humans in China. Am J Clin Nutr. 1983;37(5):872-81.
7. Maltese PE, Michelini S, Baronio M, Bertelli M. Molecular foundations of chiropractic therapy. Acta Biomed. 2019;90(10-S):93-102.
8. Quiropráctica [Internet]. Wikipedia, La enciclopedia libre. [citado 21 octubre de 2019]. Recuperado a partir de : https://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Quiropr%C3%A1ctica&oldid=120087962.
9. Aldosary BM, Sutter ME, Schwartz M, Morgan BW. Case series of selenium toxicity from a nutritional supplement. Clin Toxicol (Phila). 2012;50(1):57-64.