1-Introducción.
2-La dieta alcalina: Breve trayectoria histórica.
3-La medicina basada en la evidencia (EBM).
5-“Carga ácida de la dieta” (DAL).
6-Biomarcadores “Carga ácida de la dieta” (DAL).
8-Evaluación critica a dieta alcalina.
9-“Carga ácida de la dieta” (DAL) de dietas con evidencia científica.
10-Conclusiones.
11-Bibliografía.
La nutrición suscita un interés creciente en la población, probablemente por la mayor conciencia social de la relación entre nutrición-salud-enfermedad. Aquella se nutre de la mayor exposición a información nutricional a través de nuevos canales de comunicación (redes sociales, suscripción a plataformas de streaming…) y a un ciudadano medio cada vez más informado, que se empodera en la toma de decisiones que afectan a su salud.
A pesar del desarrollo de las ciencias de la nutrición humana y dietética y la ingente producción científica en este ámbito en las últimas dos décadas, las dietas populares siguen gozando de mucha popularidad y existe mucha desinformación.
La historia de la nutrición en España a nivel popular se circunscribe a la adhesión a dietas milagro para bajar de peso, que es el principal motivo que ha impulsado la proliferación de aquellas. El éxito de las dietas milagro desde la dieta de la piña hasta la dieta Dukan reside en su amplia difusión en revistas, TV... en ocasiones respaldadas por la imagen de una persona famosa o un libro. Todas ellas tienen en común que prometen una rápida pérdida de peso, surgen puntualmente y están de moda durante un tiempo y no están respaldadas por la evidencia científica (1). Pero paralelamente a las dietas para bajar de peso, existe toda una amalgama de dietas populares con otros fines. Una de ellas es la dieta alcalina.
2-La dieta alcalina: Breve trayectoria histórica.
La dieta alcalina alcanzó grades dotes de popularidad gracias a algunos libros de divulgación sobre nutrición y salud, publicados sobre todo a principios del siglo XXI. Algunos de los más influyentes son:
La dieta milagrosa del pH (2002). Este es probablemente el libro más famoso que popularizó la dieta alcalina a nivel internacional. Se fundamenta en la idea de que muchos problemas de salud provienen de un desequilibrio ácido-alcalino en el cuerpo y que consumir alimentos alcalinos puede prevenir enfermedades. El libro se convirtió en un bestseller y acaparó una gran atención mediática, aunque sus afirmaciones han sido muy criticadas por la comunidad científica (2).
Alcalinízate o muere: salud superior mediante el equilibrio ácido-alcalino adecuado (2006). Es otro libro muy influyente que defendió la dieta alcalina como una estrategia para mejorar la salud y prevenir enfermedades crónicas. Mezcló conceptos de medicina alternativa y detox, contribuyendo a la popularización de la dieta entre el público general. Muchos autores de salud natural y nutrición han adoptado ideas similares, a menudo basadas en los principios de Young y Baroody, aumentando su difusión en revistas de salud, blogs y redes sociales (3).
Sin embargo, el interés económico es el principal eje impulsor de estas iniciativas.
3-La medicina basada en la evidencia (EBM).
La EBM se basa en el ejercicio profesional que resulta de conciliar la mayor evidencia científica disponible, la experiencia del profesional y las expectativas del paciente (4).
La evidencia científica disponible alude a los estudios sobre el tema en cuestión. La evaluación de la misma tiene en cuenta que existe una jerarquía de estudios científicos (4) donde las revisiones sistemáticas (SR) con meta-análisis (MA) (SR-MA) de ensayos clínicos aleatorizados (RCT) son las que arrojan mayor evidencia.
El equilibrio ácido-base.
Todo organismo tiende a preservar la homeostasis (mantenimiento de los parámetros fisiológicos dentro de un margen estrecho compatible con la vida). Con dicho fin dispone de unos mecanismos reguladores que tienden a retornar los valores alterados a la normalidad, cuando se produce una pertubación de los mismos.
El equilibro ácido-base es un mecanismo homeostático.
Su función es el mantenimiento de un pH constante de los líquidos corporales, especialmente en la sangre, dentro de un rango estrecho (aproximadamente 7,35–7,45). Esto es crucial porque muchas enzimas y reacciones bioquímicas solo funcionan correctamente dentro de este rango (5).
Los compuestos ácidos liberan protones (H?) y lo básicos aceptan protones.
Su regulación involucra tres elementos: sistemas tampón, pulmones y riñones. Toda alteración en el pH activa estos mecanismos.
1-Sistemas tampón representan la primea línea de defensa.
- Bicarbonato (HCO??/H?CO?). Es el sistema tamponador más importante.
- Proteínas: Pueden unirse a H?.
- Fosfatos: Importantes en células y orina.
Pulmones:
- Controlan el CO?, que se combina con agua formando ácido carbónico (H?CO?).
- Ventilación rápida: permite ajustes de pH inmediatos.
Riñones:
- Regulan bicarbonato (HCO??) y excretan H?.
Los pulmones y riñones actúan con más demora (horas y días) pero con gran capacidad.
Las alteraciones en el pH tienen un profundo efecto en la función fisiológica y si el equilibrio acido base no funciona adecuadamente pueden dar lugar a acidosis/alcalosis metabólicas y respiratorias (5).
5-“Carga ácida de la dieta” (DAL).
El DAL se define como la estimación del balance neto de ácidos y bases que resulta del metabolismo de los nutrientes ingeridos con la dieta. Se expresa habitualmente como la cantidad de ácido que el organismo y en particular el riñón, debe neutralizar y excretar para mantener la homeostasis ácido-base (6-8).
6-Biomarcadores de alcalinidad de una dieta.
Se emplean dos biomarcadores que miden la “carga ácida de la dieta” (DAL) y se expresan en mE/día. A menor DAL más alcalina es la dieta.
- “Carga acida renal potencial” (PRAL): Fórmula que estima cuánto ácido o base debe manejar el riñón según el balance de nutrientes (principalmente proteínas, fósforo, potasio, calcio y magnesio). Interpretación:
Valores positivos = dieta “acidificante” (más proteínas animales, cereales refinados).
Valores negativos = dieta “alcalinizante” (frutas, verduras, legumbres).
- “Producción endógena neta de ácido” (NEAP): Fórmula basada en la ingesta proteica (que genera ácidos) y la ingesta de potasio (que favorece la producción de bicarbonato).
Valores más altos = más carga ácida
Los estudios sobre dietas occidentales ricas en alimentos de origen animal y pobres en frutas y verduras han reportado valores de 50–75 mEq/día (6-9).
Se ha postulado que las dietas contemporáneas presentan un alto contenido en proteínas y una alta carga ácida neta procedente de iones como el sodio y el fosfato, que aumentan la excreción urinaria de calcio. En este contexto se ha acuñado el concepto de “acidosis metabólica de bajo grado”. Estas se han asociado al envejecimiento patológico y enfermedades como la osteporosis. Los principales determinantes de la carga acida serían la dieta y el ejercicio de alta intensidad. La adhesión a dietas alcalinas basadas en una alta ingesta de frutas y verduras y bajas en proteínas y sodio (carnes, huevos y queso) neutralizarían ese efecto al modular el pH. Esta dieta popular goza de gran popularidad como revelan los múltiples libros que se han publicado desde el seminal y ha permeado notablemente en la población profana (9-16).
8-Evaluación crítica de la dieta alcalina.
Un MA de RCT de Fenton et al que evaluó el efecto de la ingesta de suplementos de fosfato sobre la excreción urinaria de calcio halló un efecto contrario al postulado en la hipótesis: la ingesta de suplementos de fosfato se asoció con una reducción significativa de la excreción urinaria de calcio, tanto si la ingesta de calcio era alta o baja, independientemente del grado de protonación del suplemento de fosfato (9).
Una SR+MA de RCT, estudios observacionales y estudios in vitro sobre el mecanismo de acción hipotetizado, de Fenton et al, aplicando los criterios de causalidad de Hill sobre la relación entre la carga acídica de la dieta y enfermedades Oseas osteoporóticas, concluyen que mientras la excreción urinaria de calcio aumenta el riesgo de osteoporosis, los estudios sobre balance de calcio no hallaron una relación entre la excreción urinaria de calcio y la pérdida neta de calcio corporal total. Los autores concluyeron que no existe una relación causal entre ambas y que no hay evidencia que una dieta alcalina ejerza un papel protector sobre la salud ósea. Los investigadores subrayan que ningún estudio in vitro demostró un mecanismo biológico que opere a pH fisiológico. Los estudios de cohortes no controlaban por factores de riesgo de osteoporosis como pérdida de peso durante el seguimiento, historia familiar de osteoporosis, densidad mineral ósea basal y niveles de estrógenos. Ningún estudio de intervención proporcionó una evidencia directa sobre la progresión de la osteoporosis (fracturas por fragilidad o resistencia ósea mediante biopsia). Ningún RCT aporto evidencia sobre el efecto adverso del fosfato, leche y cereales de grano en el riesgo de osteoporosis (10).
Una revisión narrativa de Hanley et al sobre esta controversia sostiene que la evidencia que sustenta dicha hipótesis es inconsistente (11)
Una revisión narrativa de Huebner et al, sobre dietas a las que recurren pacientes con cáncer cribó 13 diferentes (alcalina, macrobiótica, baja en carbohidratos, cetogénica, dieta alcalina) que se engloban dentro de la medicina alternativa. Los autores no encontraron evidencia científica robusta que justifique el uso de ninguna de las dietas identificadas. Los autores refuerzan el mensaje de que los oncólogos deberían comprometerse mas en ofrecer consejo dietético sobre semejantes dietas. Con dicho fin establecieron 14 recomendaciones que brindar a dichos pacientes sobre la dieta (12).
Pero la ausencia de evidencia no significa evidencia de ausencia. La ciencia progresa y nuevos paradigmas desplazan a los antiguos.
Una revisión de Schwalfenberg sobre el impacto de las dietas con una alta carga acida y la salud ósea, muscular, hormona de crecimiento, dolor de espalda y la respuesta a la quimioterapia concluye que podría contemplarse la adhesión a una dieta alcalina para reducir la morbimortalidad. El autor enfatiza la necesidad de implementar más estudios científicos (13).
El cáncer es la segunda causa de mortalidad después de las enfermedades cardiovasculares en los países occidentales. Los factores de riesgo modificables incluyen la genética, estilo de vida (dieta, actividad física, tabaco, alcohol, exposición a carcinógenos…) y enfermedades (sobrepeso/obesidad). Una revisión de Fenton sobre la relación entre la carga acídica de la dieta, el agua alcalina y el desarrollo y tratamiento del cáncer concluye que existe un vacio en la investigación, ya que no hay casi estudios que confirmen o refuten dicha hipótesis (14).
Una revisión de Silvestris et al sobre abordajes dietéticos emergentes en el cáncer (ayuno, dietas que mimetizan el ayuno, cetogénica, vegana, alcalina, paleolítica, régimen de Gerson y macrobiótica concluyen que hay pocos RCT que difieren en el diseño metodológico (tipo cancer, caracteristicas pacientes, etc..). por lo que resulta inviable extraer conclusiones. Los autores hacen un llamamiento sobre la necesidad de uniformidad en el diseño de RCT sobre dieta y manejo del cáncer (15).
La resistencia a la insulina (IR) es una condición que alude a una pérdida de sensibilidad de los tejidos periféricos, fundamentalmente músculo-esquelético, tejido adiposo e higado a la acción de la insulina. La IR es un factor de riesgo de diabetes tipo II (T2DM) y enfermedad cardiometabólica. Se ha postulado que una dieta con una alra carga acídica podría aumentar el pH urinario aumentando el riesgo de IR. Una revisión sobre estudios prospectivos grandes halló una relación entre una alta carga acidica o un bajo bicabonato sodico sérico y un mayor riesgo de T2DM. Los autores ponen de relieve la necesidad de diseñar estudios de intervención sobre la relación entre la composición de la dieta, el balance ácido-base, la IR y la T2DM (16).
Tres revisiones del último lustro (6-8) evalúan el DAL, centrándose en los índices PRAL y NEAP y describen cómo alimentos ricos en proteínas (como carnes, quesos y huevos) incrementan la carga ácida, mientras que frutas y vegetales promueven efectos alcalinizantes.
Evalúan como una carga ácida elevada puede asociarse con condiciones metabólicas como IR, T2DM, hipertensión arterial (HBP), enfermedad renal crónica (CKD), osteoporosis, sarcopenia y cálculo renal. Particularmente la revisión de Wieërs subraya la importancia emergente de considerar DAL en nutrición clínica más allá de los macronutrientes (7).
9-"Carga ácida de la dieta" (DAL) de dietas con evidencia científica.
Varios estudios han comparado el DAL, normalmente mediante PRAL o NEAP de distintos patrones alimentarios.
La dieta cetogénica (keto) es la que mayores valores medios reporta de PRAL=114 mE/día (17). Por tanto, se debe evitar o utilizar con cautela en la CKD. Revisiones clínicas recientes lo subrayan (18).
La dieta estadounidense habitual presenta valores medios de PRAL=75–100 mE/día. Esta cifra de DAL estimada en una dieta cetogénica muy baja en carbohidratos (VLCKD) proviene de un análisis realizado por Cordain et al. Se basa en la fórmula de Remer y Manz para calcular el PRAL y estima que una dieta VLCKD típica puede generar una producción neta de ácido de aproximadamente 114,1 mEq/día, lo que representa un 14% a 52% más que la dieta estadounidense promedio (19).
La Dieta-Mediterránea (MedDiet) presenta valores medios de PRAL=36±3,3 mE/día. Se asocia con menor DAL en comparación con la adhesión a la KETO y la dieta típica norteamericana. Es menos alcalinizante que una dieta vegana estricta, pero mas que otros modelos dietéticos (20).
El “Enfoque dietético para detener la hipertensión arterial” (DASH) reporta valores medios de PRAL=25 mEq/día (21).
Las dietas vegetarianas exhiben valores promedios de PRAL=5,4±14,4 mE/día.
Las dietas veganas reportan valores medios de PRAL=23,6 mE/día. Un ensayo cruzado reciente mostró que una dieta vegana baja en grasa disminuye significativamente la DAL en comparación MedDiet y esa reducción se asoció con mayor pérdida de peso independientemente de las calorías (22). Aunque parezca contraintuitivo las dietas vegetarianas presentan menor DAL que las veganas estrictas. Se puede atribuir a:
Diferencias metodológicas: Uso de PRAL versus NEAP.
Composición real de las dietas.
Una dieta vegana puede ser muy variada:
- Si se basa sobre todo en frutas, verduras y legumbres será muy alcalinizante.
- Pero si se centra en cereales refinados, pan, arroz, productos ultraprocesados veganos, aporta fósforo inorgánico y proteínas vegetales sin tanto potasio, que aumenta el DAL.
Una dieta vegetariana, al incluir lácteos y huevos, a veces se combina con más frutas y verduras frescas y puede acabar mostrando un PRAL más bajo en ciertos estudios.
Estudios poblacionales versus ensayos clínicos.
En encuestas poblacionales (p. ej. cohortes belgas o alemanas), algunos grupos veganos reales consumían muchas harinas, productos de soja procesados y bebidas vegetales fortificadas con fosfatos.
En ensayos clínicos diseñados con menús veganos controlados (ricos en fruta y verdura), se reportaron valores DAL más bajos.
Una dieta sea vegana estricta no garantiza automáticamente un PRAL más bajo que la vegetariana. Depende del patrón alimentario.
- Vegana con cereales integrales y frutas y verduras frescas”: PRAL muy negativo.
- Vegano con cereales refinados y alimentos procesados”: PRAL menos negativo, incluso mayor que algunos vegetarianos.
La dieta alcalina es especialmente beneficiosa en pacientes con CKD (23).
1-El ciudadano medio está cada vez más informado en nutrición y salud. Sin embargo, aún existe mucha desinformación en este campo.
2-Las dietas milagro son un tipo de dietas populares que gozan de mucha aceptación, a pesar de carecer de base científica, promover una rápida pérdida de peso y formar parte de una moda pasajera.
3-Las dietas populares no se circunscriben a las dietas para bajar de peso. Un ejemplo ilustrativo es la dieta alcalina.
4-El libro “la dieta milagrosa del pH” es el que más ha impulsado la dieta alcalina a nivel popular, seguido de “alcalinízate o muere: salud superior mediante el equilibrio ácido-alcalino adecuado”. Más recientemente se han publicado otros libros de medicina alternativa que promueven el mismo mensaje.
5-La dieta alcalina se basa en la hipótesis de que la alimentación contemporánea rica en proteínas y fosfato acidifican el organismo (reducen el pH plasmático y urinario), aumentan la excreción urinaria de sodio y contribuyen al desarrollo de enfermedades crónicas no transmisibles como la osteoporosis, el envejecimiento y merman el rendimiento deportivo. La idea central del libro “la dieta milagrosa del pH” es que ciertos alimentos (carnes, huevos y quesos) “acidifican la sangre” y que otros (frutas y verduras) la “alcalinizan”.
6-Los MA sobre la relación entre dietas con una elevada carga ácida y el riesgo de osteoporosis no encuentran una asociación causal y ponen en evidencia de baja calidad de los RCT.
7-Una revisión narrativa apunta que la carga acida podría contribuir a la IR y el riesgo de desarrollar T2DM.
8-Tres revisiones muy recientes señalan que revisan cómo una carga ácida elevada puede asociarse con condiciones metabólicas como IR, T2DM, HBP, CKD, osteoporosis, sarcopenia y cálculos renal. Una de ellas sugiere incorporar el DAL en nutrición clínica más allá de los macronutrientes.
9-La dieta alcalina puede considerarse una dieta popular con cierta base científica. La idea central que orbita en el concepto de “dieta alcalina” popular, que un patrón alimentario basado en frutas y verduras disminuye la carga ácida neta y con ello puede mejorar parámetros de salud sí tiene una base científica sólida. Sin embargo, aseveraciones como que ciertos alimentos “acidifican” y otros “alcalinizan” la sangre no es fisiológicamente correcto, pues el pH sanguíneo está sometido a un ajuste fino y no se modifica sustancialmente con la dieta. Sin embargo, sí cambia la carga ácida que deben filtrar los riñones y los sistemas tampón y eso tiene consecuencias clínicas, sobre todo en personas con función renal reducida como la CKD. Esto explica que la EBM haya reportado que dentro de las dietas con base científica:
- La dieta cetogénica rica en carnes, pescados, frutos secos y grasas como el aguacate y aceite de coco virgen es la más acidificante de todas.
- La MedDiet rica en frutas, verduras, legumbres, frutos secos, cereales integrales, aceite de oliva virgen, lácteos desnatados y moderada en carnes, predominantemente blancas es unas 4-5 veces menos acidificante que la keto.
- La DASH presenta una carga acidificante levemente inferior a la MedDiet
- Las dietas vegetarianas y veganas, presentan la menor carga acida neta. La dieta vegetariana caracterizada por la ingesta de frutas, verduras, cereales integrales, legumbres, frutos secos, aceites vírgenes y análogos de la carne (tofu, seitán, tempeh…) es la mas alcalinizante.
10-Una dieta sea vegana estricta no garantiza automáticamente un PRAL más bajo que la vegetariana. Depende del patrón alimentario.
- Vegana con cereales integrales y frutas y verduras frescas”: PRAL muy negativo.
- Vegano con cereales refinados y alimentos procesados”: PRAL menos negativo, incluso mayor que algunos vegetarianos.
11-La dieta alcalina puede ser especialmente beneficiosa en pacientes con CKD.
12-Recomiendo adherirse a una Med-Diet pues forma parte del acervo gastronómico y cultural español.
13-La ausencia de evidencia no significa evidencia de ausencia. Se precisan RCT bien diseñados.
14-La fisiología humana es altamente compleja y la enfermedad no puede atribuirse a la disfunción de un único mecanismo. En un escenario hipotético en el que se demostrase de forma robusta que la acidificación metabólica de bajo grado contribuye al desarrollo de alguna de las enfermedades mencionadas, la manifestación de la misma sería el resultado de la presencia de otras alteraciones a nivel molecular.
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