Definición, etapas, jerarquía, estándares de cálidad e ideas equivocadas de la Medicina Basada en la Evidencia (EBM)

El ingente número de artículos en el campo de la biomedicina publicados cada día en revistas peer-review y de revistas científicas especializadas constituidas formalmente cada año, particularmente en el ámbito de la alimentación, nutrición y dietética, explica que sea virtualmente imposible leer todo aquello que pueda resultar de interés al dietista-nutricionista (1).

Definición: (2,3)

La Medicina Basada en la Evidencia (EBM) es un concepto cuyos primeros esbozos se retrotraen al s XVII y cuya definición precisa no se concreta hasta finales del XX. Inicialmente se denominó “abordaje crítico”. La McMaster University fue pionera en su desarrollo al albergar el primer grupo de trabajo sobre dicha disciplina. El término “medicina basada en la evidencia” apareció mencionado como tal, por primera vez, en una revista peer review en 1996. A partir de entonces distintos grupos de trabajo como Cochrane Collaboration, The Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)… se han involucrado en su desarrollo y consolidación (2).

La EBM se define como la toma de una decisión clínica explícita, juiciosa y meticulosa, que resulta de integrar la mejor evidencia científica disponible con la experiencia clínica del profesional y los valores y expectativas de los pacientes. (modificado de ref 3).  

La mejor evidencia científica alude a los hallazgos de la investigación básica pero sobre todo aplicada, centrada en el paciente, más relevantes, que garanticen una mayor exactitud y precisión del diagnóstico, pronóstico así como la eficacia, eficiencia, efectividad y seguridad de la intervención.

La experiencia profesional hace referencia a las habilidades (aptitudes y actitudes) adquiridas a lo largo de los años de interacción con los pacientes.

Por tanto se infiere que las decisiones clínicas no se pueden realizar en base a la intuición y/o razones fisipatológicas y/o una búsqueda no sistemática de bibliografía biomédica.

Históricamente surge en el ámbito de la Epidemiología Clínica y puede aplicarse virtualmente a cualquier dominio biomédico: oncología, psiquiatría, nutrición, actividad física…

La EBM circunscrita al ámbito de la nutrición alude a la adopción de una estrategia dietético-nutricional óptima, que resulta de la integración de la experiencia clínica del dietista-nutricionista con la mejor evidencia proveniente de la investigación científica, una vez asegurada la revisión crítica y exhaustiva de aquella. (modificado de ref 4).

La práctica de la EBM surge en un contexto de búsqueda de un diagnóstico y tratamiento válidos para el paciente y se basa en un aprendizaje autodirigido articulado en la formulación de preguntas, búsqueda bibliográfica en fuentes contrastadas y mecanismos de feedback negativo/positivo.

Etapas: (2)

1-Formular la pregunta clínica pertinente en base a la información clínica recabada.

2-Rastrear las fuentes de literatura biomédica siguiendo una metodología robusta que permita recuperar artículos que vehiculen la respuesta a dicha pregunta.

3-Valorar críticamente la validez (cuan más o menos cerca está de la verdad) de esa literatura biomédica y su utilidad (aplicabilidad práctica).

4-Conciliar la evaluación crítica de la literatura con la experiencia clínica y traducir los resultados en una intervención práctica.

5-Evaluar el rendimiento del proceso.

Jerarquía de los estudios: (2)

Existen diversos estándares para evaluar la evidencia científica. A continuación se citan los distintos tipos de publicaciones en orden decreciente de contribución a la evidencia científica:

Revisiones sistemáticas de y meta-análisis de ECA

Ensayos clínicos aleatorizados (ECA) doble ciego controlados con placebo

Estudios observacionales: estudios de cohortes

Estudios de casos y controles

Series de caso

Estudios de un caso

Opiniones de expertos, editoriales

Modelos animales

Líneas celulares

A su vez existen distintos estándares basados en una serie de puntos que se deben verificar para garantizar un mínimo de calidad de las publicaciones (5):

PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses).

CONSORT (Consolidated Standards for Reporting Trials).

QUORUM (Quality of Reporting of Meta-Analyses).

MOOSE (Meta-Analysis Of Observational Studies in Epidemiology).

TREND (Transparent Reporting of Evaluations with Nonrandomized Designs).

STARD (Standards for Reporting of Diagnostic Accuracy).

Hung BT et al realizaron un estudio de regresión para evaluar la tendencia en las publicaciones en los últimos 50 años, concluyendo que se aprecia una tendencia a publicar de forma continuada y creciente estudios basados en una metodología de alta calidad (meta-análisis, revisiones y ensayos clinicos) (6).

Ideas equivocadas acerca de la EBM: (2)

1-No existe una “receta” a modo de método sistemático, que permita guiar un proceso de EBM, a lo sumo unas directrices, como las indicadas anteriormente (puntos 1-5).

2-La evidencia científica informa, sugiere, pero no suple la experiencia del clínico y la decisión clínica final deberá inclinarse a favor de la experiencia en aquellas situaciones en los que la evidencia disponible entre en conflicto con aquella.

3-Se ha hipotetizado que podría ser utilizada de forma incorrecta para reducir los costes sanitarios. Sin embargo como su objeto es optar por las intervenciones más eficaces y seguras, es previsible que se verifique una reducción del gasto sanitario, particularmente cuando las actividades implementadas son de tipo profiláctico (e.g. campañas de prevención de la obesidad infantil a nivel de salud pública).

4-Aunque existe una jerarquía en función del grado de evidencia según el tipo de estudio, la EBM no se articula exclusivamente a partir de revisiones y meta-análisis. Todo estudio, con independencia del grado de evidencia que proporcione (casos-controles, cohortes, transversales…) puede ser de utilidad si contribuye a responder a la pregunta formulada por el clínico. Dado que los ensayos clínicos aleatorizados doble ciego son el gold-estándar en lo concerniente al grado de evidencia, las conclusiones de las revisiones y meta-análisis de ensayos clínicos se han erigido como los referentes sobre los que guiar las intervenciones clínicas.

Es una ciencia relativamente joven, que se ira consolidando conforme los temarios universitarios de las ciencias biomédicas la incluyan de forma sistemática y los egresados, postgraduados y doctores la articulen en su ejercicio profesional cotidiano.

La toma de decisiones clínicas en Salud Nutricional obedece exclusivamente a la EBM, pues auque la ciencia se ubica entre los límites del conocimiento y la ignorancia, aquella es la aproximación más racional para lograr capturar la verdad, en clara contraposición con las pseudociencias.

Cabe señalar que:

1-Toda la información manejada en la consulta (historia clínica, cuestionarios, informes personalizados y material de educación nutricional) ha sido desarrollada por el propio profesional en base a criterios EBM.

2-Todos los aparatos utilizados para la estimación de la composición corporal y el gasto energético se basan en métodos validados científicamente frente a otras metodologías utilizadas en investigación (denominadas gold standard).

Bibliografía

1. Davidoff F. Evidence based medicine. A new journal to help doctors identify the information they need. BMJ. 1995: 310: 1085-86.

2. Manchikanti L. Evidence-based medicine, systematic reviews, and guidelines in interventional pain management, part I: introduction and general considerations. Pain Physician. 2008;11(2):161-86.

3. Sackett DL. Evidence Based Medicine. En: Armitage P, Colton T. Encyclopedia of Biostatistics. New Jersey: John Wiley&Sons,2005:p. 1-2.

4. Baladía E, Basulto J. Sistema de clasificación de los estudios en función de la evidencia científica. Dietética y Nutrición Aplicada Basadas en la Evidencia (DNABE): una herramienta para el dietista-nutricionista del futuro Actividad Dietética . 2008 (1): 11-9.

5. National Center for the Dissemination of Disability Research. What Are the Standards for Quality Research? Focus. Technical brief. 2005: 9

6. Hung BT, Long NP, Hung le P, Luan NT, Anh NH, Nghi TD, et al. Research trends in evidence-based medicine: a joinpoint regression analysis of more than 50 years of publication data. PLoS One. 2015;10(4):e0121054.