La alarma social suscitada por la rápida transmisión del CoV ha convertido la inquietud inicial en miedo y en casos extremos parece devenir en ciertos pánico como revelan el desabastecimiento de mascarillas y geles antivíricos y de productos tan variopintos como el papel higiénico de algunos lineales de supermercados. No resulta extraño que el ser humano busque estrategias que eviten el contagio y preserven un bien preciado como es la vida. Estos comentarios son en alusión a dos incidentes recientes:
Hace unos días un paciente me escribía un e-mail solicitándome que le recomendase un suplemento nutricional para potenciar el sistema inmune.
Paralelamente también por estas fechas en el grupo de Whatsapp del Colegio Oficial de Dietistas-Nutricionistas del Principado de Asturias (CoDINuPA), una compañera comentaba que la Nueva España se había puesto en contacto con ella pues estaría interesada en entrevistar a un Dietista-Nutricionista (D-N) para conocer qué estrategias basadas en alimentos, nutrientes o compuestos bioactivos podrían aumentar la actividad del sistema inmune y prevenir así la infección del CoV.
Indice
2-Orígenes de la infección por el CoVD19.
4-Suplementos Nutricionales e Inmunidad.
5-Estrategia de búsqueda preliminar.
6-Resumen del estudio de Cassa Macedo A et al.
6.2.2- Indicadores de Calidad de la Información (HQI) en el ámbito de la salud.
6.2.2.1-Puntuación del Journal of the American Medical Association (JAMA).
6.2.2,2-Código de Certificación de Salud en la Red (HONcode).
6.2.4-Tratamiento estadístico.
6.2.5.1-Frecuencia de las tipologías.
6.2.5.2-Calidad de la información en salud.
6.2.5.3-Análisis de contenido.
La Enfermedad por infección del CoronaVirus 19 (CoViD19) ha generado una alarma social sin parangón en la historia reciente de las crisis de Salud Pública.
Aunque a muchos de nosotros el CoV no nos resulte familiar, los microbiólogos y profesionales de la Salud Pública están habituados a lidiar con él debido a dos síndromes inducidos por el CoV, responsables de dos epidemias (1,2) :
1-Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS-CoV). Se detectó en China en 2002-2003. Se identificaron 8000 casos y verificaron 800 muertes.
2-Síndrome Respiratorio de Oriente Medio (MERS-CoV). Se detectó en Arabia Saudí en 2012. Se identificaron 2500 casos y produjeron 800 muertes.
2-Orígenes de la infección por el CoVD19.
El primer caso del CoV detectado en Wuhan, el área metropolitana más grande de la provincia China de Hubei fue reportado el 31-12-2019. Los primeros casos fueron denominados como una pneumonía de etiología desconocida. Posteriormente la etiología de la enfermedad se atribuyó a la familia de CoV, denominándosele CoViD19, acrónimo de “Coronavirus Disease 2019” (1,2).
La familia de los CoV son muy contagiosos y se difunden muy rápidamente a nivel global.
El objeto de este artículo es evaluar si existen alimentos y/o nutrientes y/o compuestos bioactivos que refuercen el sistema inmune con objeto de prevenir la infección por el CoViD19 y/o permitan afrontar la enfermedad en mejores condiciones de salud.
4-Suplementos Nutricionales e Inmunidad.
Los suplementos dietéticos se hayan regulados por el Real Decreto 1487/2009, transposición a la legislación española la Directiva 2002/46/CE y se definen como aquellos cuyo fin es complementar la dieta normal y consisten en fuentes concentradas de nutrientes o de otras sustancias que tienen un efecto nutricional o fisiológico, en forma simple o combinada, comercializados en forma dosificada, es decir cápsulas, pastillas, tabletas, píldoras y otras formas similares, bolsitas de polvos, ampollas de líquido, botellas con cuentagotas y otras formas similares de líquidos y polvos que deben tomarse en pequeñas cantidades unitarias (3).
El Sistema Inmune es un conjunto de órganos, tejidos y células implicados en la protección del ser humano frente a la invasión por patógenos (virus, bacterias, helmintos y protozoos).
El hombre siente cierta fascinación por la posibilidad de incrementar la inmunidad mediante estrategias nutricionales debido a las implicaciones prácticas a priori.
La difusión de la creencia que los alimentos pueden estimular la inmunidad es de tal magnitud que es la primera razón por la que las personas consumen suplementos (4, 5).
Según la Encuesta Nacional de Ingesta Dietética Española (ENIDE) implementada por la Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición (AESAN) en 2011, que despunta por ser la única representativa de toda la población española y que no se basa en datos de consumo alimentario, el 17,57% de la población de 18-64 años refiere haber consumido algún tipo de suplemento MVM y/o producto nutricional, siendo del 21,37% y 13,87 en mujeres y hombres respectivamente (6).
La difusión y el éxito de los suplementos nutricionales orientados a estimular el sistema inmune puede atribuirse a Linus Pauling, químico y bioquímico, Premio Nobel de Química por sus descubrimiento de los enlaces químicos y adalid del consumo de dosis suprafisiológicas de vitamina C para tratar el resfriado común y cáncer (7,8). Ensayos clínicos aleatorizados doble ciego controlados por placebo, refutaron los hallazgos de los estudios seminales de Linus Pauling que fueron criticados por su escaso rigor metodológico (9-12).
Los agentes nutricionales a los que se atribuyen un potencial inmunoestimulante incluyen vitaminas, minerales, antioxidantes, prebióticos, alimentos funcionales y otras Medicinas Alternativas y Complementarias (CAM).
La vacunación es la medida más eficaz para prevenir la infección siendo reconocida tanto por las autoridades de Salud Pública como la población general. En la actualidad existen distintos equipos de investigación que están desarrollando vacunas frente al CoViD19 en fase experimental (13).
Cabe preguntarse si otras estrategias, particularmente de tipo nutricional pueden ser capaces de actuar como agentes inmunoestimulantes. Esta pregunta es clave en un momento histórico donde la vacunación ha sido cuestionada por ciertos colectivos antivacunas, amparados en el estudio de Wakefield A et al publicado en Lancet en 1998, que postulaba como hipótesis, ya desacreditada, que la vacunación con la MMR (siglas en inglés de la triple vírica: sarampión, paperas y rubéola) inducirían problemas gastrointestinales que aumentarían la inflamación cerebral y el riesgo de autismo (14). La propia revista se retractó del artículo a raíz de una investigación del General Medical Council (GMC), que detectó irregularidades como una falta de ética profesional (el estudio no fue aprobado por un Comité de Ética, la existencia de conflictos de intereses económicos por parte del autor, el sometimiento de los niños autistas a técnicas invasivas como colonoscopias y la falsificación de datos). El artículo fue retirado posteriormente de la revista. En 2010 se excluyó a su primer autor del registro médico y se le retiró la licencia para el ejercicio de la medicina en UK (15).
5-Estrategia de búsqueda preliminar.
Una búsqueda preliminar en Google con las palabras clave:
“Suplementos para reforzar el sistema inmune” devuelve 4.490.000 resultados.
“Inmunoestimulantes naturales” devuelve 113000 resultados.
“Suplementos para fortalecer el sistema inmune” devuelve 2160000.
Por consiguiente un profano puede interpretar que existen un sinfín de compuestos con dicho efecto. Sin ánimo de realizar un spoiler del contenido que figura a continuación podemos avanzar preliminarmente que el grado de evidencia científica es inversamente proporcional al número de suplementos identificados.
6-Resumen del estudio de Cassa Macedo A et al.
El siguiente contenido es un resumen del interesante artículo realizado por Cassa Macedo A et al (16).
Identificar y analizar la información sobre alimentos, nutrientes y/o compuestos bioactivos que refuerzan el sistema inmune disponible para el ciudadano medio.
Se circunscribió la búsqueda a uno de los principales motores: Google® ya que en los últimos años las editoriales de revistas, periódicos, libros y organizaciones gubernamentale disponen también de una versión online para una mayor visibilidad.
6.2-Material y métodos: Se registró la URL de las 204 primeras páginas web indexadas en Google con las palabras clave “potenciadores del sistema inmune”. Se descartaron 19 páginas web por su falta de pertinencia, presentar enlaces rotos o enlazar con pasarelas de pago.
Se clasificaron las páginas web según dos criterios:
6.2.1-Tipología: Blogs, comerciales, gubernamentales, sin ánimo de lucro, noticias, profesionales y revistas científicas. La asignación a un tipo u otro tiene un alto componente subjetivo, razón por la que este procedimiento fue llevado a cabo por dos evaluadores, siendo el grado de acuerdo promedio de un 77% (máximo -100%- en el caso de webs pertenecientes a gobiernos y mínimo -22%- en el caso de portales de salud). En aquellos casos en los que no hubo acuerdo se llegó a un consenso.
6.2.2- Indicadores de Calidad de la Información (HQI) en el ámbito de la salud.
-Evalúan la transparencia y confianza de la web.
6.2.2.1-Puntuación del Journal of the American Medical Association (JAMA) (17).
Se calculó teniendo en cuenta la presencia/ausencia de la siguiente información: autor, fecha, referencias externas y propietario de la web. Por cada dato presente se asignó una puntuación de 1. Por tanto cada web podía recibir una puntuación según el índice JAMA de 0-4.
6.2.2.2-Código de Certificación de Salud en la Red (HONcode). Su proveedor es una organización independiente: La Fundación HON (18).
-Enfermedades que podría resultar beneficiadas de una potenciación de la inmunidad.
-Abordaje para reforzar la inmunidad: dietas, alimentos, nutrientes…
Posicionamiento de la web sobre el uso de suplementos dietéticos y la vacunación, por ser temas objeto de controversia social.
Tipología: Se comparó la frecuencia de tipologías de las 10 primeras webs que aparecen en Google con la del resto de webs.
6.2.4-Tratamiento estadístico.
Se empleó el software GraphPad Prism 7.04 para realizar distintos test estadísticos de comparaciones entre dos grupos o comparaciones múltiples.
6.2.5.1-Frecuencia de las tipologías.
En el gráfico que figura a continuación se observa que la mayor frecuencia correspondía a las tipologías: webs “comerciales” y de “noticias”. Sin embargo la visibilidad de las primeras era baja, pues ninguna aparecía entre las 10 primeras. Por el contrario la visibilidad de las segundas era muy alta pues su frecuencia de aparición en las 10 primeras web era casi el doble que en el total de las búsquedas. La segunda tipología con más visibilidad en las primeras 10 webs de Google fue “profesionales”, cuatro veces superior a la frecuencia en la muestra total (185 webs).
6.2.5.2-Calidad de la información en salud.
6.2.5.2.1-Puntación JAMA. Las páginas comerciales son las que obtuvieron menor calidad (media=2; mediana= 2, [IQR=1, 3]; n = 60), siendo el valor hallado significativamente inferior al del resto de tipologías (mediana 3, [IQR:2, 4]; n = 125). En el siguiente gráfico aparece los valores medios de cada tipología.
6.2.5.2.2-Indice HONcode. Sólo 9 páginas obtuvieron dicha certificación: 5 de “noticias”, 4 de “portales de salud” y 1 de “organizaciones sin ánimo de lucro”.
6.2.5.3-Análisis de contenido.
-Enfermedades que podría resultar beneficiadas de una potenciación de la inmunidad:
Se identificaron 7 enfermedades o sistemas orgánicos (e.g. Sistema Gastrointestinal) (consultar siguiente tabla para más detalle) Aquellas que aparecían con mayor frecuencia fueron las infecciones y el Sistema Respiratorio. Esto es congruente con la creencia generalizada que dosis suprafisiológicas de vitamina C previenen el resfriado común.
-Abordajes para estimular la inmunidad.
Se detectaron 28 estrategias basados en dieta y/o alimentos y/o suplementos (micronutrientes y compuestos bioactivos) y/o cambios en el estilo de vida y/o CAM y medidas higiénico-sanitarias (e.g. vacunación) para estimular el sistema inmune (para más detalle consultar el siguiente gráfico).
Aquellas que se mencionaban con más frecuencia fueron las dietas (77% del total), fruta (69%), vitaminas (67%), antioxidantes (52%), prebióticos (51%), minerales (50%) y vitamina C (50%). Cabe señalar que la vacunación ocupaba el puesto 27º del ranking final y sólo la mencionaban un 12% de las webs.
Los suplementos se mencionaban en el 36% de las páginas web. Multitud de estrategias se contemplaban en un número reducido de webs (<10%): chocolate, reducir la toma de fármacos, lactancia materna, crioterapia, quiropráctica, fitoncidas (compuestos orgánicos volátiles antimicrobianos derivados de las plantas), vida sexual activa, control de alergias y saunas. Cabe señalar que tan solo un 12% de las webs (n=23) mencionaban la vacunación. En n=11 se aludía a las vacunas en general, n=16 a la vacuna de la gripe, n=2 hepatitis A, n=2 neumococos, n=2 herpes, n=1 meningococo y n=1 tétanos, difteria y tos ferina.
La dieta y frutas son las únicas estrategias que coincidian en frecuencia de mención en la búsqueda completa y en las 10 primeras webs.
Las vitaminas en general (y particularmente la C, D y A), antioxidantes, aceites y minerales que encabezaban los primeros puestos del ranking en la búsqueda completa aparecían como mucho menos frecuencia o no se mencionan en absoluto (vitamina A, D, aceites y minerales) en la búsqueda en las primeras 10 webs. Esto sugiere que Google penaliza la presencia de las 60 páginas comerciales en las primeras 10 webs.
Cabe apuntar que en un 10% de las webs (n=19) se desaconsejaba el consumo de vitaminas (en n=6 concretamente de vitamina C), dieta o prebióticos. Los argumentos que se exponían es que:
1) Dichos nutrientes pueden ser obtenidos de la dieta.
2) Las alegaciones de que dichos nutrientes pueden “reforzar el sistema inmune” están desprovistos de evidencia científica.
3) No son eficaces.
4) Suponen un coste innecesario.
5) Pueden inducir efectos adversos.
Esta actitud anti-dieta/alimentos/compuestos bioactivos aparecían en webs de profesionales (n=6), noticias (n=4) y no comerciales (n=3).
En ninguna de las 185 webs se exponían argumentos anti-vacunas.
Se denomina sesgo al posicionamiento desproporcionado a favor o en contra de una cosa, persona o grupo en comparación con otra. El sesgo es unilateral, carece de un punto de vista neutral y es inflexible.
Se recurrió a las tipologías más representadas: webs comerciales y de noticias y se comparó:
-La frecuencia de la presencia de los diferentes “reforzadores” en las webs comerciales frente a la frecuencia de dicho término en las webs del resto de tipologías. Los reforzadores “minerales”, “suplementos”, “zumos” y “equinácea” aparecían citados 1,5-2,3 veces mas en las primeras. Los dos primeros términos aparecían sobrerepresentados de forma estadísticamente significativa. Curiosamente el término “vacunas” figuraba menos veces en las primeras.
-La frecuencia de otros temas de relevancia relacionados con el tema objeto de estudio en las web de noticias frente a la frecuencia de dichos términos en el resto de las webs. La palabra “vacunas” se citaba 2,5 veces más en las primeras.
La palabra “universidad” se mencionaba en el 44% de las webs de noticias frente al 19% de las comerciales, 25% de las profesionales y 14% de los blogs.
En algunos casos en las webs de noticias aparecían las declaraciones del investigador del estudio y en otros se hacia alusión a la referencia bibliografíca aunque en ocasiones no se lograba identificar ésta.
La principal fuente de información sobre estrategias nutricionales para estimular la inmunidad son las webs que ofrecen en este caso una información sesgada desprovista de evidencia científica.
Las Guías de Práctica Clínica, elaboradas por grupos de trabajo de especialistas en distintos campos de la biomedicina no incorporan ningún suplemento bajo la premisa de que refuerzan el sistema inmune.
La mayoría de esta información procede de las CAM que tienen una baja reputación entre la ciencia ortodoxa basada en el método científico. A lo sumo la indicación de algunos alimentos o nutrientes (ajo, champiñones, jengibre y sopas) se basa en una evidencia preliminar y escasa en modelos animales.
1-El ser humano siente cierta fascinación por la posibilidad de mejorar la salud mediante la ingesta de suplementos dietéticos.
2-La prevalencia de consumo de suplementos dietéticos en España con distintos fines: pérdida de peso, mejora del rendimiento físico, etc. es según el estudio ENIDE de un 18% siendo más acusado en hombres (21%) que en mujeres (14%) respectivamente. Este consumo no alcanza los valores de otros países industrializados como EEUU.
3-El consumo de suplementos nutricionales con supuestas bondades sobre la estimulación del sistema inmune, denominados “reforzadores”, “potenciadores” o “estimuladores” del sistema inmune no es una excepción.
4-El Sistema Inmune es un conjunto de órganos, tejidos y células implicados en la protección del ser humano frente a la invasión por patógenos (virus, bacterias, helmintos y protozoos). El consumo de suplementos reforzadores del sistema inmune aumenta en épocas invernales para hacer frente al virus de la gripe o como en la actual pandemia del CoViD19.
5-Creo que existen dos creencias erróneas que explicarían la proliferación y éxito de los suplementos para reforzar el sistema inmune:
5.1-La plausibilidad biológica del concepto de “reforzador”. El objeto de controversia que el artículo apunta sucintamente es el propio término de “reforzador” o sus sinónimos, pues si existiese asumiría que se puede estimular el sistema inmune por encima del nivel basal. Sin embargo en muchas webs no se responde a dicha cuestión y en su defecto se indica como prevenir la inmunodepresión que ocurre en situaciones como la malnutrición. Por tanto lo primero que habría que preguntarse es si el concepto de reforzador del sistema inmune es plausible biológicamente. No soy inmunólogo, pero presiento que no. Mi opinión es que todo surge de la confusión del concepto de vacuna. Una vacuna es una estrategia basada en la administración de una forma atenuada o inactivada o subunidades del virus, desprovisto de su virulencia (capacidad de producir la enfermedad), pero que preserva sus propiedades inmunogénicas (capacidad de inducir una respuesta antígeno-anticuerpo) con objeto de inducir la inmunidad activa (19). La exposición a esta forma atenuada del virus activa el sistema inmune adquirido (uno de los dos tipo de sistema inmune que tenemos junto con el innato), de forma que se genera una memoria inmunológica que lo capacita para enfrentarse exitosamente a una infección posterior por dicho virus. Sin embargo la vacuna no refuerza, estimula, ni potencia el sistema inmune, sino que podríamos decir que lo entrena o acondiciona para responder eficazmente si en algún momento sufre la infección (15).
5.2-El hecho de que un nutriente tenga una acción sobre la modulación de la inmunidad (e.g. vitamina D, Zn...) no significa que una mayor ingesta de estos nutrientes refuerce el sistema inmune (salvo que exista una deficiencia que impida el normal funcionamiento de la inmunidad).
6-La vitamina C es el nutriente con supuestos efectos reforzadores del sistema inmune más citado en las web. Un estudio en EEUU reveló que es el único suplemento dietético que la mayoría de los usuarios (un 15%) consumía para reforzar el sistema inmune (20). Sin embargo los autores señalan que una búsqueda en Pubmed con el término “inmunidad” el 31-01-2019 devolvía 453867 artículos, pero la incorporación de la palabra vitamina C reducía el número a 306 (0,7%). La popularidad de la vitamina como agente inmunoestimulador, seguramente proceda de la promoción de Linus Pauling que recomendaba dosis suprafisiológicas de vitamina C para prevenir el resfriado común y el cáncer. Dicho investigador desarrolló estudios pioneros en ese campo que fueron refutados por adolecer de rigor metodológico y no pudieron ser replicados.
7-Internet es una de las principales fuentes de información para el ciudadano medio, particularmente el motor de búsqueda Google.
8-El estudio de Cassa Macedo A et al concluye que:
-Las tipologías de páginas web que aparecen con más frecuencia en las 185 webs rastreadas son comerciales y noticias, representando cada una de ellas un tercio en la muestra global. Paradójicamente a pesar de que la tipología “comerciales” es la que aparece con más frecuencia ninguna de dichas webs obtuvo una certificación HONcode.
El grado de acuerdo inter-evaluador en la clasificación de la mayoría de las tipologías fue bueno, con la salvedad de la tipología “portales de salud”, por lo que no se pudieron extraer conclusiones firmes al respecto.
-Las páginas web con mayor visibilidad (aparecen entre las 10 primeras) son: noticias y profesionales. El hecho de que no aparezca ninguna comercial entre las 10 primeras revela que Google penaliza aquellas probablemente por su baja calidad y transparencia.
-La tipología que presenta una menor calidad de la información en salud, según el puntaje JAMA, es la comerciales. Por tanto el ciudadano medio está más expuesto a una información sesgada.
-En lo que respecta al análisis del contenido:
-Se identificaron 7 enfermedades o sistemas orgánicos.
-Se detectaron 28 estrategias relacionadas con dietas, alimentos, nutrientes, compuestos bioactivos, cambios en el estilo de vida, CAM y medidas higiénico-sanitarias (e.g. vacunación). El 36% de las webs proporcionaban información sobre suplementos “reforzadores”.
-La presencia de “reforzadores” es más frecuente en las webs comerciales que en el resto. Esto es predecible pues las páginas comerciales promocionan este tipo de productos con fines comerciales. Las palabras “vacunas” y “universidad” constan con más frecuencia en las webs de noticias.
-La mayor parte de las webs proponen reforzar el sistema inmune para hacer frente a las infecciones, particularmente del Tracto Respiratorio Superior (URTI) como la gripe y el resfriado común. La focalización en la infección es confirmada por los abordajes descritos (higiene: lavarse las manos) que tienden a prevenir la infección más que reforzar el sistema inmune.
-El mensaje principal de todas las webs es que “una dieta rica en frutas y verduras” es la mejor estrategia para reforzar la inmunidad.
-Un pequeño número de webs (n=19) desaconsejaba el consumo de vitaminas (particularmente la vitamina C), dieta o prebióticos. Los argumentos que se exponían es que:
1) Dichos nutrientes pueden ser obtenidos de la dieta.
2) Las alegaciones de que dichos nutrientes pueden “reforzar el sistema inmune” están desprovistos de evidencia científica.
3) No son eficaces.
4) Suponen un coste innecesario.
5) Pueden inducir efectos adversos.
-Los autores muestran su preocupación porque a menudo estas webs ofrecen un abordaje natural y un número muy reducido enfatizaban la vacunación como la estrategia óptima. De todos modos ninguna se posicionaba en contra de las vacunas.
-Los autores sugieren que las webs de Salud Pública, educacionales, portales de salud, de profesionales y organizaciones profesionales deberían mencionar explícitamente que las vacunas “refuerzan la inmunidad” contra las enfermedades de origen infeccioso.
-Aunque el estudio mencionado fue implementado en una muestra de tamaño razonable, se debe tener en cuenta que las conclusiones no son generalizables ya que la muestra se obtuvo a partir de una estrategia de búsqueda específica. Una búsqueda más específica de un suplemento relacionado con el refuerzo del sistema inmune puede proporcionar una muestra de webs diferentes. Como los resultados de las búsquedas son idioma-dependientes, el estudio sólo es representativo del lenguaje Inglés.
9-Las webs comerciales no son una fuente de información nutricional de confianza y transparencia, pues existen fuertes intereses comerciales y presentan una calidad de la información en salud baja.
10-Las webs de noticias ofrecen una mayor confianza y transparencia que las comerciales porque sintetizan estudios realizados en Universidades, aunque no siempre figura la referencia bibliográfica del estudio.
11-Las Guías de Práctica Clínica, elaboradas por grupos de trabajo de especialistas en distintos campos de la biomedicina no incorporan ningún suplemento bajo la premisa de que refuerzan el sistema inmune. La mayoría de las propuestas de “reforzadores” procede de las CAM que tienen una baja reputación entre la ciencia ortodoxa basada en el método científico.
12-La vacunación es la medida más eficaz para prevenir la infección siendo reconocida tanto por las autoridades de Salud Pública como la población general. En la actualidad existen distintos equipos de investigación que están desarrollando vacunas frente al CoViD19 en fase experimental.
13-Las medidas más eficaces para evitar la expansión del CoViD19 es lavarse las manos con un producto que contenga al menos un 70% alcohol o agua oxigenada y lejía en el caso de superficies de áreas sanitarias y baños, guardar una distancia de seguridad de al menos 1 m, si se estornuda poner el codo a modo de barrera y minimizar las interaciones sociales.
14-El concepto de alimentos y/o nutrientes y/o compuestos bioactivos que potencien el sistema inmune no puede ser sustentando por la evidencia científica y es mas producto del folklore.
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