Termometría de Arteria Temporal (TAT) de infrarrojos sin contacto: Uso en el contexto de la CoViD19

Una imagen recurrente durante la pandemia por la CoViD19 es la de un profesional sanitario tomando la temperatura corporal de una persona mediante una termómetro por infrarrojos de pistola. Sin embargo cabe preguntarse si dichos termómetros son válidos y reproducibles.

Si eres un profesional sanitario y estás pensando en comprar un termómetro de infrarrojos de pistola para monitorizar la fiebre, uno de los síntomas de la CoViD19, o una persona que busca un termómetro para uso doméstico porque el termómetro axilar clásico de mercurio ha alcanzado su vida útil, este contenido puede resultarte de interés.

Si no estás familiarizado con los conceptos de validez, reproducibilidad y métodos gold standard te recomiendo que leas este contenido previamente.

A continuación figuran los contenidos que se abordarán:

Indice

1-Introducción.

2-Validez de un termómetro.

3-Método gold standard para la medición de la temperatura.

4-Tipos de termómetros.

4.1-Termometría de infrarrojos.

4.1.1-Termómetría timpánica de infrarrojos.

4.1.2-Termometría de Arteria Temporal (TAT) de infrarrojos.

5-Conclusiones.

6-Bibliografía.

1-Introducción.

La medición de la temperatura es uno de los parámetros de salud más utilizados. Por este motivo se precisan dispositivos válidos y reproducibles.

2-Validez de un termómetro.

No existe un acuerdo universal sobre la exactitud de que debe tener un termómetro, pero en general se asume que es válido si la diferencia media respecto de un método gold standard es inferior a 0,2-0,5ºC y los Límites de Concordancia (CL) son inferiores a ±0,5ºC (1.2).

3-Método gold standard para la medición de la temperatura.

No existe un sólo método gold standard es la medición de la temperatura sino varios (nasofaringeo, esofágico, arteria pulmonar, cerebro, vejiga urinaria y recto) (3).

Durante muchos años se ha empleado la temperatura rectal como método gold standard por ofrecer un buen balance entre exactitud y grado de invasividad (3).

Sin embargo su principal limitación es su invasividad, precisar tiempo, elevado coste y requerir personal cualificado. Pero la pandemia de la CoViD19 plantea un obstáculo adicional: la inviabilidad de realizar un cribado sistemático de los pacientes a riesgo del mismo con cualesquiera de los métodos antes indicados.

4-Tipos de termómetros.

En el mercado se pueden encontrar termómetros de mercurio o digitales axilares (el más habitual para uso doméstico), por infrarrojos (timpánicos, de pistola...)

4.1-Termometría de infrarrojos.

Se basan en la medición del calor irradiado por la superficie de la piel que cubre determinada arteria.

Se clasifican en:

-Modelos con contacto.

-Modelos sin contacto. Se denomina Termometría de infrarrojos sin contacto (NCITs). Son portátiles. Incluyen tanto los que presentan forma de pistola, que se han visto con tanta frecuencia durante la pandemia como de lápiz.

4.1.1-Termometría timpánica de infrarrojos.

Se basan en la medición del calor irradiado por la superficie de la piel que cubre la arteria timpánica.

En los últimos años se ha empleado en ocasiones en lugar de la temperatura rectal por su validez aceptable y su menor invasividad. Sin embargo este método ha sido criticado por su baja sensibilidad/especificidad.

Park S-H et al llevaron a cabo una Revisión Sistemática (SR) de estudios que comparaban la el poder diagnóstico de la temperatura timpánica con la temperatura oral y axilar para detectar la fiebre en adultos concluyeron que la sensibilidad (S), especificidad (E) y Area Bajo la Curva (AUC) era de 0,59 (95% CI: 0,55 a 0,63), 0,91 (95% CI: 0,90 a 0, 92) y 0,85, respectivamente. El poder diagnóstico de los termómetros timpánicos es ligeramente inferior a la de los termómetros orales: S=0,61 (95% CI: 0,53 a 0,68; S=0,93 (95% CI:0,90 a 0,95) y AUC=0,74 (4).

Zhen C et al realizaron una SR con Meta-Análisis (MA) de estudios que comparaban la diferencia media de temperatura timpánica y rectal en niños para el diagnóstico de fiebre. La temperatura timpánica fue siempre inferior a la rectal. La estimación agrupada de la MD fue de 0.22°C (95% Cl : 0.44°C a 1,30°C) (5).

Dodd SR et al a partir de una RS de estudios que comparaban la el poder diagnóstico de la temperatura timpánica para detectar la fiebre en niños concluyeron que la S y E eran altamente heterogéneas y seguían en general una relación inversa. La estimación agrupada de la S y E a partir de un modelo de efectos aleatorios fue de 63,7% (95% CI: 55,6-71,8%) y 95,2% (95% CI: 93,5-96,9%). Estos resultados se traducen en que la medición de la temperatura timpánica fallaría en la detección de fiebre en 3-4 niños de cada 10 (6).

Huggins R et al implementaron una SR con MA de estudios que comparaban la MD de temperatura rectal y timpánica en sujetos hipertérmicos durante el preejercicio, el ejercicio y postejercicio. La temperatura rectal fue mayor que la timpánica en los sujetos hipertérmicos antes, durante y después del ejercicio, siendo la diferencia media más acusada durante el ejercicio MD = 0.96°C, 95% CI = 0.84°C, 1.08°C) (7).

4.1.2-Termometría de Arteria Temporal (TAT) de infrarrojos.

Se basan en la medición del calor irradiado por la superficie de la piel que cubre la arteria temporal.

Los NCTIs se utilizan con distintos propósitos. Se emplean no sólo para monitorizar la temperatura del sujeto sino también para evaluar los signos del pie diabético sugestivos de inflamación, previos a la aparición de Úlceras de Pie Diabético (DFUs). La medición de la temperatura del pie diabético es útil como un signo de advertencia temprana cuantitativa del riesgo de úlceras.

En 2016 Geijer H et al implementaron una SR con MA sobre la diferencia media de temperatura medida mediante TAT frente a las metodologías gold standard antes indicadas y la S y E para el diagnóstico de fiebre. Los autores concluyeron que la TAT no es suficientemente exacta para reemplazar a la temperatura rectal u otras metodologías gold standard. La diferencia media agrupada fue de -0,19°C (95% CL: −1,16 a 0,77°C), presentando los estudios una calidad de evidencia moderada. La estimación agrupada de la S fue 0,72 (95% CI: 0,61 a 0,81) y la E 0,94 (95% CI: 0,87 a 0,97). El análisis por subgrupos reveló una tendencia a la subestimación de la fiebre. Los autores enfatizan que de todos modos los resultados hallados son semejantes a los de los termómetros timpánicos en su meta-análisis y otros meta-análisis. Por tanto la TAT podrían reemplazar a la termometría timpánica de infrarrojos siendo conscientes de que ambos métodos presentan una validez reducida (3).

La mayor parte de los estudios incluidos en la revisión de Geijer H et al que comparan la termografía por infrarrojos con contacto en la frente han empleado el Exergen TAT 5000 y Thermofocus 0800 (reemplazado por el thermofocus 01500A3), pero ambos modelos no pertenecen a la categoría NCTIs. Mientras que el primero aun se comercializa, el segundo se ha discontinuado.

En 2014 la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (8) halló 7 estudios. Uno de ellos era una SR (9) y el resto ensayos no aleatorizados (10-15). El tamaño de la muestra total de los estudios incluidos en la SR oscilaba entre 176-72327 participantes.

Los estudios no aleatorizados emplearon el Exergen TAT 5000 y Thermofocus 0800 con la salvedad de un estudio que no especificaba el modelo y marca del dispositivo. La RS incluía estudios con otros dispositivos.

La SR de Bitar D et al halló S de 4% hasta 89,6% y E comprendidas entre 75,4 y 99,6%, Razón de Verosimilitud positiva (LR+)=0,9-76% y negativa (LR-)=86,1-99,7%, coeficientes de correlación 0,25-0,71 y AUROC de 0,86-0,96 al comparar los termómetros de infrarrojos sin contacto con termometría timpánica. Los autores de la SR señalan la pobre evidencia científica sobre la utilización de termómetros de infrarrojos y cámaras termográficas en la monitorización de la temperatura. Cabe señalar que unas de las limitaciones de esta SR es que incluían tanto termómetros de infrarrojos como cámaras termográficas.

En lo que respecta a los estudios no aleatorizados tres de los estudios se posicionaban a favor de la termometría de infrarrojos y los tres remanentes señalaban que estos dispositivos carecían de exactitud.

Aw J en la sección de “Cartas al Editor” de la revista Journal of Hospital Infection (16) hace un inciso en relación al artículo de Khan S (17) que subraya la necesidad de establecer programas de cribaje de la CoViD19.

El autor alude al estudio de Fletcher T et al (18) que evaluó dos NCTIs comerciales (un lote de 4 unidades de cada modelo). Según las especificaciones de los fabricantes:

-Los dispositivos se adherían a los estándares de ASTM E1965-98 que establecen que el error de laboratorio máximo permisible para un termómetro de infrarrojos no debe ser superior a 0,3ºC en el rango de 22 a 40ºC (19).

-Los dispositivos están acreditados con un sistema de certificación de la calidad que asegura su reproducibilidad: ISO 9001:2008 e ISO 13485:2003.

Se evaluó la exactitud, reproducibilidad, el efecto del tamaño de la fuente y el efecto de la distancia. Se utilizó como dispositivo gold standard un termómetro de grado clínico cedido por una clínica diabetológica, pero no se específicó el tipo de termómetro. Cinco de las ocho unidades presentaban valores de exactitud fuera del rango establecido por el fabricante así como los estándares a los que se deben adherir los NCITs. Además se halló un error de medida de 6ºC en en el rango de interés del pie diabético en el caso de un NCITs.

5-Conclusiones.

1-El termómetro es uno de los instrumentos biomédicos más utilizados.

2-El método gold standard para medir la temperatura es la temperatura rectal por su balance validez-invasividad.

3-La validez de la termometría de infrarrojos sin contacto es semejante a la termometría de infrarrojos timpánica pero en ambos casos, inferiores a las metodologías gold standard.

4-Si eres un profesional sanitario que busca un termómetro de arteria temporal para detectar la fiebre como síntoma sugestivo de CoViD19, se debe tener presente su validez limitada frente a la temperatura rectal. Una opción son el Exergen TAT 5000 y Thermofocus 0800, pero su precio es un factor disuasorio.

5-Como D-N creo que deberíamos sacrificar la validez del termómetro, pues realmente su fin no es realizar una investigación rigurosa, en beneficio de la capacidad del instrumento para cribar a personas a riesgo de CoViD19. Aunque su sensibilidad o especificidad sean pequeñas, al menos algunos casos se tipificarán como sospechosos de CoViD19.

6-He realizado una búsqueda exhaustiva en Google de termómetros de infrarrojos de pistola y me sorprendió que alrededor del 90% de los dispositivos comercializados, cuyo precio oscila entre 45-100€, son de marcas blancas (“unbranded”) y aunque algunos de ellos alegan “aprobado por la FDA” no me inspiran confianza.

Personalmente recomiendo el Extech ir200, porque su fabricante Extech es una empresa creada en 1970 pero que fue absorbida en 2007 por FLIR SYSTEMS, proveedor de tecnología líder en sistemas de termografía por infrarrojos. Además dicho modelo ha sido aprobado por la FDA.

7-La calidad de la medición puede verse comprometida por la distancia, el contexto (medioambiente) y tamaño de la persona. Por estos motivos el profesional sanitario debería adherirse a las directrices del manual de instrucciones del fabricante debido a que el rendimiento es operador dependiente. Probablemente operadores suboptimamente entrenados que se mantienen alejados del sujeto por precaución no guarden la proximidad requerida y su eficacia resulte comprometida.

8-Los termómetros de infrarrojos sin contacto constituyen un método no invasivo, y seguro para la monitorización de la temperatura, razones más que suficientes para justificar su uso en el contexto de la pandemia por la CoViD19, pese a sacrificar exactitud y reproducibilidad. El dispositivo no entra en contacto con la persona por lo que se evita el riesgo de contagio de la enfermedad. Además es fácil de limpiar y desinfectar y la medición es rápìda.

6-Bibliografía.

(1) Hebbar K, Fortenberry JD, Rogers K, et al. Comparison of temporal artery thermometer to standard temperature measurements in pediatric intensive care unit patients. Pediatr Crit Care Med 2005;6:557–61.

(2) Kimberger O, Cohen D, Illievich U, et al. Temporal artery versus bladder thermometry during perioperative and intensive care unit monitoring. Anesth Analg 2007;105:1042–7.

(3) Geijer H, Udumyan R, Lohse G, Nilsagård Y. Temperature measurements with a temporal scanner: systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2016;6(3):e009509.

(4) Park S-H, Lee HS, Kwack MJ, Cho YS, Kang C-B. Systematic Review and Meta-Analysis of the Diagnostic Accuracy of an Infrared Tympanic Thermometer for Use with Adults. Int J Nurs 2014; 1(2): 115-34.

(5) Zhen C, Xia Z, Long L, et al. Accuracy of infrared ear thermometry in children: a meta-analysis and systematic review. Clin Pediatr (Phila) 2014;53:1158–65.

(6) Dodd SR, Lancaster GA, Craig JV, et al. In a systematic review, infrared ear thermometry for fever diagnosis in children finds poor sensitivity. J Clin Epidemiol 2006;59:354–7.

(7) Huggins R, Glaviano N, Negishi N, et al. Comparison of rectal and aural core body temperature thermometry in hyperthermic, exercising individuals: a meta-analysis. J Athl Train 2012;47:329–38.

(8) Non-Contact Thermometers for Detecting Fever: A Review of Clinical Effectiveness. Ottawa (ON): Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health; 2014.

(9) Bitar D, Goubar A, Desenclos JC. International travels and fever screening during epidemics: a literature review on the effectiveness and potential use of non-contact infrared thermometers. Euro Surveill. 2009;14(6):19115.

(10) Selent MU, Molinari NM, Baxter A, Nguyen AV, Siegelson H, Brown CM, et al. Mass screening for fever in children: a comparison of 3 infrared thermal detection systems. Pediatr Emerg Care. 2013 Mar;29(3):305–13.

(11) Rubia-Rubia J, Arias A, Sierra A, Aguirre-Jaime A. Measurement of body temperature in adult patients: comparative study of accuracy, reliability and validity of different devices. Int J Nurs Stud. 2011;48(7):872–80.

(12) Teran CG, Torrez-Llanos J, Teran-Miranda TE, Balderrama C, Shah NS, Villarroel P. Clinical accuracy of a non-contact infrared skin thermometer in paediatric practice. Child Care Health Dev. 2012;38(4):471–6.

(13) Chiappini E, Sollai S, Longhi R, Morandini L, Laghi A, Osio CE, et al. Performance of non-contact infrared thermometer for detecting febrile children in hospital and ambulatory settings. J Clin Nurs. 2011;20(9–10):1311–8.

(14) Mangat J, Standley T, Prevost A, Vasconcelos J, White P. A comparison of technologies used for estimation of body temperature. Physiol Meas. 2010;31(9):1105–18.

(15) Fortuna EL, Carney MM, Macy M, Stanley RM, Younger JG, Bradin SA. Accuracy of non-contact infrared thermometry versus rectal thermometry in young children evaluated in the emergency department for fever. J Emerg Nurs. 2010;36(2):101–4.

(16) Aw J. The non-contact handheld cutaneous infra-red thermometer for fever screening during the COVID-19 global emergency. J Hosp Infect. 2020;104(4):451.

(17) Khan S, Ali A, Siddique R, Nabi G. Novel coronavirus is putting the whole world on alert. J Hosp Infect 2020;104:252e3.

(18) Fletcher T, Whittam A, Simpson R, Machin G. Comparison of noncontact infrared skin thermometers. J Med Engng Technol 2018;42:65e71.

(19) ASTM E1965-98(2009). Standard specification for infrared thermometers for intermittent determination of patient temperature, 2009.