Hoy he decidido realizar un impasse en la saga de contenidos “Que no es una nutrición personalizada” y virar la temática del contenido aprovechando que ayer 12 de Noviembre se celebró el Día Mundial de la Obesidad. Su objetivo es informar y sensibilizar a la población sobre la adopción de medidas para prevenir y tratar el sobrepeso y obesidad.
He decidido abordar el tema del estigma social asociado al exceso de peso y para ello tras la introducción, a modo de ensayo y unas observaciones preliminares, resumo el estudio original de Incollingo Rodriguez AC y Cols que me llamó poderosamente la atención recientemente cuando lo encontré de forma serindípica.
Índice de contenidos.
3-Resumen del estudio de Incollingo Rodriguez AC y Cols.
No se si conocéis a Tyra Banks, probablemente sí, es una modelo y actriz que ha alcanzado notoriedad y fama mundial, pero que también ha sido objeto de críticas por su peso. He recurrido a ella porque durante años ha sido tema de conversación en el mundillo popular de la pérdida de peso. Según comenta ella, el detonante que le hizo percatarse que tenía problemas con el peso fue un error en la elección del fondo de armario, concretamente de un vestido que le quedaba muy ajustado y mostraba el contorno de su figura, que le hizo darse cuenta del exceso de peso y le llevó a perder 10 kg en 2015. Las razones que esgrimió fue la vergüenza social que despertaba y el hecho de que no se “encontraba a gusto consigo misma” (1).
Sin embargo la propia modelo diez años antes se había sometido a un curioso experimento: enfundarse un traje que simulaba una apariencia obesa, con objeto de percibir la realidad e interaccionar con la gente desde la perspectiva de un obeso (2). “Tan pronto como entré en la tienda (con el traje que simulaba la obesidad) –donde fui a comprar- rápidamente escuché como las personas reían disimuladamente y me sentí horrorizada y dolida" (3).
La modelo y actriz revelaba que a raíz de la experiencia había reducido los prejuicios que tenía sobre el colectivo obeso. Si presentas obesidad muy probablemente te identifiques con la experiencia de Tyra Banks. Hoy no vamos a abordar la dieta que siguió Tyra Banks sino el estigma asociado al exceso de peso.
La Real Academia de la Lengua Española define estigma como “Marca impuesta con hierro candente, bien como pena infamante, bien como signo de esclavitud”. De esto se desprende que la obesidad es una impronta indeleble de la que la persona obesa, salvo que pierda peso no puede desembarazarse (4).
1-La obesidad es una enfermedad crónica recidivante y de mal pronóstico debido a las comorbilidades (complicaciones que resultan de la propia enfermedad) como la Hipertensión Arterial (HTA), Enfermedad Cardiovascular (ECV), Diabetes Mellitus Tipo II (DMTII), etc. y mayor mortalidad asociada (5).
2-A pesar de lo anterior no me gusta mencionar explícitamente la palabra obesidad en consulta por las connotaciones negativas que lleva aparejadas, sobre todo para el propio paciente, a pesar de que según el estudio ENPE (Estudio Nutricional de la Población Española) realizado sobre una muestra de 6800 españoles no institucionalizados entre 2014-15, la prevalencia de obesidad en el Principado de Asturias es de 25,7%. (6) Es decir de cada 100 sujetos que te cruzas por la calle en Asturias, una cuarta parte están obesos.
3-La obesidad es una de las escasas enfermedades, a diferencia de otras también estigmatizadas como el VIH y cáncer que no pueden ocultarse y pasar desapercibidas, debido a la presencia física, envergadura y porte característicos del obeso.
4-Un conocído adagio atribuida al filósofo Thomas Hobbes: “Homo homini lupus” (“el hombre es un lobo para el hombre”), aunque parece que fue concebida originalmente por el comediógrafo latino Plauto (254-184 a C) (ésto lo he descubierto al redactar este ensayo) (7) pone de relieve que el ser humano es capaz de lo mejor y lo peor. Esto me hace rememorar los comentarios de algunos pacientes acerca de los comentarios despectivos que experimentan cuando caminan plácidamente por la calle. Jamás pensé que esto podría ocurrir en pleno siglo XXI en una sociedad occidental. Lo curioso es que eran sobre todo personas de edad avanzada. Y eso que creía que con la edad uno se volvía más sabio y tolerante.
5-Existe la creencia generalizada de que la persona obesa es felíz. ¿Pero hasta que punto esto es verdad? Probad a realizar el siguiente “experimento”: tratad de representar mentalmente la imagen de una persona extremadamente obesa y describid lo que veis. En mi caso, aunque no puedo generalizar, las personas obesas aparentemente son más afables, risueñas y simpáticas que el resto. Creo que no se puede generalizar pues la felicidad depende de muchas variables, no sólo de la apariencia física. Existirán personas obesas felices e infelices. Esto me ha inspirado otro contenido (“obesidad y felicidad”).
La obesidad está estigmatizada, ya que socialmente se asocia con personas incapaces de gobernar su propia alimentación, con poca fuerza de voluntad y limitaciones funcionales en otras facetas de su vida (e.g. relaciones sociales). Pero el mayor estigma es el propio exceso de peso, que se erige como una carga psicológica que se suma al propio lastre físico de la persona obesa. Los estudios en seres humanos en condiciones no controladas revelan que las personas con obesidad presentan baja autoestima, mayor riesgo de depresión, hostilidad…y en condiciones controladas (laboratorio) el estigma del peso y la amenaza a la identidad social asociada al peso se asocia con un mayor riesgo de desarrollar obesidad, incluso tras controlar para factores de confusión como el IMC inicial. Sin embargo a veces es difícil establecer cual es la dirección de la causalidad (¿las personas con obesidad son más propensas a presentar una afecto negativo o la inversa?).
Se piensa que la persona obesa es víctima de uno de los siete pecados capitales: la gula. A este respecto no se si recordáis el argumento de la película Seven, film de suspense donde Brad Pitt y Morgan Freeman, interpretan a dos policías que tratan de resolver un homicidio con un móvil intelectual: todos los crímenes tienen en común que están relacionados con un de los siete pecados capitales. En el primero un hombre obeso es forzado a comer hasta morir (8).
La causa reside en los valores que promueve la sociedad occidental donde el culto a la imagen, la belleza como sinónimo de delgadez y esbeltez y éstas con éxito en la vida están a la orden del día. Basta asomarse a la redes para hacerse una impresión. Tristemente el valor de la apariencia física se hace equiparable a virtudes como la bondad, alteridad, altruismo…
Pero sin pretender justificar su condición de obesos y desproveerlos de la responsabilidad que tienen sobre la gestión de sus vidas, la obesidad se ha relacionado con factores genéticos (que indican una predisposición genética y no son deterministas), menor actividad física en el tiempo de ocio, menores umbrales de saciedad, infecciones víricas, presencia de disruptores endocrinos en su organismo (compuestos de síntesis química presentes en objetos de la vida diaria como pinturas, plásticos, tarjetas de crédito)… (9).
Puhl R y Suh Y realizaron una revisión no sistemática sobre los efectos del estigma social de la obesidad sobre comportamientos maladaptativos (episodios de ingesta compulsiva y sobreingesta alimentaria), sedentarismo, fluctuaciones de peso (pérdida y ganancia de peso y desarrollo de obesidad) y estrés psicosocial. Los autores concluyeron que la estigmatización del peso en la obesidad se correlaciona positivamente con dichos factores (es decir a mayor percepción del estigma mayores episodios de ingesta compulsiva, mayor sedentarismo…) y enfatizan la necesidad de incorporar en la prevención y el tratamiento la variable estigma (10).
3-Resumen del estudio de Incollingo Rodriguez AC y Cols.
Incollingo Rodriguez AC y Cols. y Cols diseñaron un paradigma novedoso para evaluar la experiencia subjetiva física, psíquica y comportamental del obeso que resulta del estigma social asociado al exceso de peso.
-Colectivo: estudiantes de una universidad pública.
-Número: 109 participantes.
-Ratio hombres/mujeres: 23,9% hombres.
-Edad: 17-28 años.
-IMC: Normopeso.
Como incentivo positivo para reclutar participantes se concedieron créditos para una asignatura de psicología.
3.2.1-Reproducir la vivencia subjetiva de estigma que experimenta el paciente con obesidad, con objeto de lograr evocar los estados físicos, psíquicos (e.g. estrés, ansiedad, depresión…) y comportamentales (e.g. sobreingesta alimentaria de alimentos disfuncionales) asociados al estigma del peso (3).
3.3.2-Probar si los sujetos que simulan ser obesos utilizan más productos de higiene de manos con objeto de reducir el estereotipo de desagrado y suciedad asociado a la obesidad.
Los estudios llevados hasta ahora en este campo son cuasi-experimentales y a partir de ellos no se puede inferir si el peso per se es el responsable del impacto negativo asociado al estigma social de la obesidad. La cuestión es si el estigma resulta de la discriminación social del obeso por ser obeso o del distress (malestar) experimentado por el obeso debido a su exceso de peso. Esto es clave pues el peso, a diferencia de otros dominios responsables de estigma social (e.g. aporofobia o rechazo al pobre, término recientemente acuñado por la filósofa Adela Cortina) es modificable.
Los autores hipotetizaron que el grupo de sujetos que portó el traje que simulaba la obesidad presentaría menos actitudes antiobesidad que los controles.
Antes de acudir al laboratorio se administró un cuestionario para evaluar las actitudes antiobesidad, pero solapadas con señuelos que no sesgaran el estudio.
Se les pidió que se abstuvieran de comer una hora antes de llegar al laboratorio para evitar el impacto de aquella en los niveles de cortisol.
Una vez en el laboratorio:
1-Se les pidió que firmasen un consentimiento informado. Como tapadera se les dijo que se pretendía evaluar como el medio ambiente físico del campus afectaba a la acomodación de personas de distinto peso y altura. Para sustentar dicho señuelo se les informó que algunos de los participantes llevarían algún tipo de aditamento que alterase su aspecto físico (e.g. zancos).
2-Se midió el cortisol.
3-Se les asignó aleatoriamente a dos grupos:
Grupo 1: Se les entregó un traje ligero (1,496g) que simulaba un estado de obesidad.
Grupo 2: Un juego de ropa integrado por una camiseta de manga larga y unos pantalones análogos a los del traje que simula la obesidad, pero de la talla del participante.
El traje, independientemente del grupo debía ponerse sobre la ropa del participante. En ambos casos ambos debían permanecer enfrente de un espejo que permitía ver su cuerpo en toda su extensión. Los investigadores corroboraron ésto mientras les ayudaban a ponerse el traje.
4-Una vez que se pusieron el traje se les pidió que acudiesen a otro departamento donde les esperaba otro investigador con información adicional para proseguir el estudio. El objetivo era incrementar el número de interacciones sociales en ese pequeño trayecto. Como tapadera se les proveyó de un podómetro para monitorizar los pasos. En el punto de encuentro con el investigador se les hacía entrega de un sobre sellado con instrucciones para regresar a la habitación original para proseguir con el estudio. A los pacientes se les pidió que no abrieran el sobre para no introducir sesgos en el estudio. Una vez que regresaron de nuevo al laboratorio se les suministró caramelos, patatas chips un refresco de cola azucarado. Para evitar el efecto techo se les pidió que ingiriesen algo de comida y como señuelo se argumentó que era necesario para que “su boca volviese a presentar un estado fisiológico semejante al estado basal”. También se les ofreció un jabón de manos . Al cabo de 5 minutos se retiraron los alimentos y el jabón y se les dejó que completasen la encuesta. Más tarde se recogió una segunda muestra de saliva. Tras completar la encuesta los participantes se desprendieron del traje y fueron pesados y medidos.
Se evaluaron las dimensiones: ira, ansiedad, estado depresivo, sentimientos de lástima, autoestima y actitudes antiobesidad, a partir de cuestionarios validados:
-Ira: A partir de 7 items de la versión corta del Perfil de Estados de ánimo (Profile of Mood Status=POMS).
-Ansiedad: A partir de 6 items del la versión corta del POMS.
-Estado depresivo: A partir de 8 items del la versión corta del POMS.
-Sentimientos de lástima: A partir de 8 items del Leary and Springer Hurt Feelings Scale.
-Autoestima: A partir de 3 items de la subescala de Four Basic Needs questionnaire.
-Rechazo: A partir de 3 items de la subescala Four Basic Needs questionnaire.
-Actitudes antigrasa: A partir de Antifat Attitudes Questionnaire (28) con 3 items añadidos por Quinn and Crocker.
A continuación aparece Melissa Gorga, presentadora de TV, cantante, diseñadora y empresaria norteamericana, portando un traje semejante a los que llevaron los participantes del estudio.
La naturaleza del estudio hizo imposible el cegamiento al investigador y participante. Además con objeto de seguir una línea de investigación previa se circunscribieron a evaluar las interacciones del mismo sexo (el investigador y participante era del mismo sexo) con objeto de minimizar la influencia del sexismo, atractivo físico e inclinaciones románticas y que la relación entre investigador y participante no hiciese la manipulación más estresante.
Los participantes que portaban el traje que simulaba la obesidad:
-Experimentaron mayor sensación de rechazo que los controles. Dado que ambos grupos llevaban el mismo tipo de ropa (tejido, color…con la única salvedad de la talla), el sentimiento de rechazo se atribuyo al estigma social.
-Padecieron mayor ira, ansiedad, estado de ánimo depresivo, sufrimiento y menor autoestima que los controles, durante su trayecto por el campus, desde la sala donde se pusieron el traje hasta aquella donde se les hizo entrega del sobre sellado.
-Consumieron más cantidad de los alimentos hipercalóricos indicados. La diferencia Kcal entre el grupo de intervención y control fue de +191 Kcal.
-No se detectaron cambios en los niveles de cortisol, en la actitud antiobesidad antes y después de la intervención y en el uso de jabón de manos.
Los resultados hallados encajan con otros estudios en la misma línea, lo que sugiere que el estigma social de la obesidad activa mecanismos de afrontamiento compensadores como la sobreingesta calórica.
Los autores señalaron que no se detectaron cambios en los niveles de cortisol, probablemente porque la segunda medida se realizó al cabo de 36 minutos. No hubo suficiente latencia para que alcanzasen mayores valores en plasma y probablemente reflejasen los valores previos a ponerse el traje, en lugar del estigma experimentado durante su trayecto por el campus. Los investigadores recomiendan de cara a futuros estudios recolectar distintas muestras de saliva en momentos temporales clave: basales, post-estrés y una vez ocurrida la recuperación. También postulan que puede haberse debido a que no portaron el traje el suficiente tiempo y no llegaron a mimetizarse con la condición de “ser obeso/a”.
1-El exceso de peso representa un estigma social omnipresente que contribuye a perpetuar la obesidad, pues promueve alteraciones psicológicas y comportamentales disfuncionales como la ansiedad, depresión, sobreingesta alimentaria…
2-El estigma social sería el resultado de la internalización de los comentarios despectivos, prejuicios… que las personas no obesas esgrimen respecto de los obesos y no tanto de la percepción de la condición de obeso por el propio sujeto con sobrecarga ponderal.
3-Los niveles de estigma en la obesidad son predictores de una pobre respuesta a la dieta.
4-Las intervenciones a nivel de prevención y tratamiento de la obesidad deberían contemplar el manejo del estigma.
5-En mi opinión si la persona es un Obeso Metabólicamente Sano (Metabolically Healthy Obese=MHO) (11) y se acepta tal como es, no soy partidario de que pierda masa grasa. A lo sumo enfatizaría la idoneidad de que hiciese actividad física.
6-Si tenemos en cuenta la popularidad que ha cobrado la actitud healhy que incluye la alimentación saludable y el ejercicio físico y que las nuevas generaciones son cada vez más cortoplacistas, egocentristas, impulsivas… cabe predecir un aumento del estigma social de la obesidad.
7-Las personas no obesas pueden experimentar las emociones y sensaciones que tiene una persona obesa simplemente llevando un traje que simula la sobrecarga ponderal.
8-No hace falta ser Tyra Banks para ser objeto de burla y crítica. Desarrolla tu empatía y minimiza tus actitudes “antiobesidad”, respetando a las personas con obesidad. Muchas no están así motu proprio.
1. Tyra Banks [Internet]. Tyra Banks Talks About Her Diet and Workout Routine. [citado 12 de noviembre de 2018]. Recuperado a partir de: https://www.pkbaseline.com/tyra-banks-weight-loss-diet
2. Tyra Banks fat suit [Internet]. Tyra Banks Experiences Obesity Through Fat Suit. ABC news. 2005. [citado 12 de noviembre de 2018]. Recuperado a partir de: https://abcnews.go.com/GMA/BeautySecrets/story?id=1280787
3. Incollingo Rodriguez AC, Heldreth CM, Tomiyama AJ. Putting on weight stigma: A randomized study of the effects of wearing a fat suit on eating, well-being, and cortisol. Obesity (Silver Spring). 2016;24(9):1892-8.
4. Estigma [Internet]. Diccionario de la Lengua Española-Real Academia Española. 2017 [citado 12 de noviembre de 2018]. Recuperado a partir de: http://dle.rae.es/?id=Gru2UbO
5. Guh DP, Zhang W, Bansback N, Amarsi Z, Birmingham CL, Anis AH. The incidente of co-morbidities related to obesity and overweight: a systematic review and meta-analysis. BMC Public Health. 2009;9:88.
6. Aranceta-Bartrina J, Pérez-Rodrigo C, Alberdi-Aresti G, Ramos-Carrera N, Lázaro-Masedo S. Prevalencia de obesidad general y obesidad abdominal en la población adulta española (25–64 años) 2014–2015: estudio ENPE. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2016;69(6):579-87.
7. Homo homini lupus [Internet]. Wikipedia, La enciclopedia libre. 2018 (citado el 12 de noviembre 2018). Disponible desde: https://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Homo_homini_lupus&oldid=108532137.
8. Seven [Internet]. Wikipedia, La enciclopedia libre. 2018 (citado el 12 de noviembre 2018). Disponible desde: https://es.wikipedia.org/wiki/Seven
9. McAllister EJ, Dhurandhar NV, Keith SW, Aronne LJ, Barger J, Baskin M, et al. Ten putative contributors to the obesity epidemic. Crit Rev Food Sci Nutr. 2009;49(10):868-913.
10. Puhl R, Suh Y. Health Consequences of Weight Stigma: Implications for Obesity Prevention and Treatment. Curr Obes Rep. 2015;4(2):182-90.
11. Primeau V, Coderre L, Karelis AD, Brochu M, Lavoie ME, Messier V et al. Characterizing the profile of obese patients who are metabolically healthy. Int J Obes (Lond). 2011;35(7):971-81.