¿El omeprazol afecta a la absorción de vitamina B12?

El omeprazol (5-metoxi-2-[(4-metoxi-3,5-dimetil-piridin-2-il)metilsulfinil]-3H-bencimidazol) es un fármaco prescrito en el tratamiento del REG (Reflujo Gastroesofágico), úlcera péptica y dispepsia, que pertenece al grupo de fármacos inhibidores de la secreción ácido-gástrica. Actúa inhibiendo la bomba ATPasa H+/K+.

 

La vitamina B12 alude a un grupo de bimoléculas que presentan una analogía estructural, denominadas globalmente“vitameros”, caracterizadas por la presencia de un anillo de corrina en cuyo centro se aloja una molécula de cobalto.

Los vitámeros son: hidroxicobalamina, cianocobalamina, cobalamina, metilcobalamina y 5-deoxi-adenosilcobalamina. En los seres humanos las dos únicas estructuras químicas que exhiben actividad metabólica son la metilcobalamina y 5-deoxi-adenosilcobalamina.

Conclusiones:

1-El número de estudios reducido y la heterogeneidad de los diseños metodológicos: tamaño de la muestra, grupos de edad, estado fisi-patológico basal (sanos, exsujetos con ulcera duodenal, REG…), dosis de fármaco (usualmente 20 versus 40 mg), tiempo de seguimiento (corto/largo plazo), metodología de medición de la vitamina B12 (test de Schilling, test de Schilling modificado, excreción urinaria de 24 h cianocobalamina-58Co no ligada) conlleva una baja potencia estadística que impide inferir una conclusión definitiva. El bajo tamaño muestral impide capturar diferencias que puedan existir realmente. Además ninguno de ellos es un ensayo clínico aleatorizado (RCT) doble ciego con placebo, el gold estandar de los estudios. (modificado de 9)

2-Los estudios en general muestran que el omeprazol reduce absorción de la vitamina B12 ligado a proteínas pero no vitamina B12 libre. (1-9)

3-Los mecanismos de acción más plausibles de la reducción de la absorción de la vitamina B12 ligada a proteínas son: 1) la supresión completa de la secreción ácido-gástrica por las células parietales que impide la liberación de la vitamina B12 de la proteína a la que se haya ligada, 2) posible daño de la mucosa gástrica que compromete la secreción del FI (Factor Intrínseco) duodenal necesario para el transporte de la vitamina B12 hasta el ileon terminal para su absorción y 3) sobrecrecimiento de la microbiota intestinal que sintetiza hidroxicianocobalamina que compite con la cobalamina dietética por su absorción y metabolización. (9)

4-La ingesta de una bebida ácida (e.g. zumo de naranja) aumentaría la absorción. (5)

5-El genotipo del sujeto influye en los niveles séricos de vitamina B12 en respuesta al consumo de omeprazol. (8)

6-La microbiota intestinal alojada en el intestino sintetiza hidroxicianocobalamina que compite con la vitamina B12 dietética. (1)

7-Probablemente se necesite una exposición crónica (4-6 años) al omeprazol para el desarrollo de una deficiencia en vitamina B12. (9)

8-Dado que la deficiencia de vitamina B12 resultado de un proceso de malabsorción se manifiesta al cabo de 3-6 años se recomienda valorar posibles signos de deficiencia de forma precoz (apatía, disnea, fatiga, debilidad, vértigo, tinnitus…) y monitorizar los niveles de vitamina B12. (9)

9-Se precisan más estudios de mayor calidad (RCT con placebo), con un mayor tamaño muestral, una metodología estandarizada, control de los factores de confusión (ajuste estadístico para otras posibles causas de la reducción de la absorción de vitamina B12) a largo plazo y si es viable un genotipado previo de los sujetos.

 

Estudios:

Suter MP fueron los primeros en evaluar la absorción de vitamina B12 cristalina (libre) y ligada a proteínas en sujetos ancianos sanos o con gastritis atrófica, así como una muestra de bacterias del intestino antes y después de ser sometidos a un tratamiento con tetraciclinas (entre ellos omeprazol). Encontraron que la absorción de vitamina B12 ligada a proteínas era menor en los que presentaban gastritis atrófica mientras que la de la forma cristalina era idéntica y concluyeron que la vitamina B12 una vez liberada de la proteína es rápidamente absorbida y/o metabolizada por la microbiota intestinal. (1)

Koop H, Bachem MG evaluaron la absorción de vitamina B12 (entre otros nutrientes) tras la administración de omeprazol en 34 sujetos durante 6-48 meses, no encontrando cambios. Los autores concluyeron que se precisa una exposición crónica al omeprazol (al menor 3-4 años) para la aparición de una deficiencia en vitamina B12. (2)

Marcuard SP et al fue el primero en observar una reducción dosis-dependiente de la absorción de la vitamina B12 ligada a proteínas a corto plazo (2 semanas) tras la ingesta de 20 o 40 mg de omeprazol en un ensayo aleatorizado de 10 hombres de 22-50 años. (3) Lavy NW criticaron el diseño metodológico de Marchad SP argumentando que los investigadores utilizaron el test de Schilling que permite evaluar la vitamina B12 (cobalamina) libre y no la ligada a proteínas y el diseño cruzado del estudio (cada sujeto es sometido a intervención es su propio control). (4)

Saltzman JR et al evaluaron la absorción de vitamina B12 ligada a proteínas en tres grupos en dos condiciones en 19 ancianos sanos:

-Condiciones basales (8 sujetos que consumían fármacos que no reducían la secreción ácida-gástrica, 8 usuarios de omeprazol durante 21 días y 3 afectos de gastritis atrófica) observando que los consumidores de omeprazol presentaban menores niveles de absorción.

-Tras una intervención. Al grupo que consumió omeprazol se leadministró vitamina B12 ligada a proteínas diluida en agua, zumo de arándano o ácido hidroclórico Los autores concluyeron que el omeprazol podría reducir la absorción de vitamina B12 pero la presencia de un medio ácido aumenta su absorción (ácido hidroclórico>zumo arándano). (5)

Schenk BE et al evaluaron el efecto del consumo de omeprazol a corto plazo (9 días) en 8 sujetos que padecieron úlcera gastroduodenal y largo plazo (56 meses) en 25 pacientes con REG. En los primeros encontraron una excreción idéntica de la vitamina B12 libre con ambas dosis, pero menor de la fracción ligada a proteínas (indicativo de una menor absorción) siendo la excreción tanto menor conforme mayor es la dosis de omeprazol. En los segundos no se hallaron diferencias ni en la vitamina B12 libre como en la ligada a proteínas salvo en 3 pacientes (12% muestra). Los autores concluyen que el consumo de omeprazol a corto plazo reduce la absorción de vitamina B12 ligada a proteínas pero no libre, pero su relevancia clínica es cuestionable pues no hallaron diferencias a largo plazo. (6)

Schenk BE et al evaluaron el impacto del tratamiento con omeprazol a largo plazo (61 meses), en 49 pacientes con REG y Helicobacter Pylori +, a riesgo de gastritis atrófica, lo que comprometería la absorción de la vitamina B12 ligada a proteínas. Se encontró que un 33% de los sujetos desarrollaron gastritis atrófica y éstos presentaron una mayor reducción en la absorción de vitamina B12, siendo más acusada en aquellos con atrofia de moderada a severa (n=9). (7)

Sagar M et al evaluaron el impacto de la presencia de SNPs en el CYP2C19, que interviene en la metabolización del omeprazol en 111 sujetos sometidos a un tratamiento de omeprazol (20 mg) durante >1 año. En condiciones basales el genotipo homocigoto para la versión mutada (mutado/mutado) se asocia con menores niveles de vitamina B12 séricos. Al final de la intervención 19 de los 23 sujetos heterocigotos (salvaje/mutado) presentaban niveles más bajos de vitamina B12. Los autores sugieren un genotipado del ADN en sujetos candidatos a un tratamiento a largo plazo con omeprazol, para predecir la respuesta en los niveles de vitamina B12. (8)

Bibliografía

1. Suter PM, Golner BB, Goldin BR, Morrow FD, Russell RM. Reversal of protein-bound vitamin B12 malabsorption with antibiotics in atrophic gastritis. Gastroenterology. 1991;101(4):1039-45.

2. Koop H, Bachem MG. Serum iron, ferritin, and vitamin B12 during prolonged omeprazole therapy. J Clin Gastroenterol 1992;14:288-92.

3. Marcuard SP, Albernaz L, Khazanie PG. Omeprazole therapy causes malabsorption of cyanocobalamin (vitamin B12). Ann Intern Med. 1994;120(3):211-5.

4. Lavy NW. Omeprazole and vitamin B12. Ann Intern Med. 1994 Jul 1;121(1):74.

5. Saltzman JR, Kemp JA, Golner BB, Pedrosa MC, Dallal GE, Russell RM. Effect of hypochlorhydria due to omeprazole treatment or atrophic gastritis on protein-bound vitamin B12 absorption. J Am Coll Nutr. 1994;13(6):584-91.

6. Schenk BE, Festen HPM, Kuipers EJ, Klinkenberg-Knol EC,Meuwissen SGM. Effect of short- and long-term treatment with omeprazole on the absorption and serum levels of cobalamin. Aliment Pharmacol Ther 1996; 10: 541±5.

7. Schenk BE, Kuipers EJ, Klinkenberg-Knol EC, Bloemena EC, Sandell M, Nelis GF,et al. Atrophic gastritis during long-term omeprazole therapy affects serum vitamin B12 levels. Aliment Pharmacol Ther. 1999;13(10):1343-6.

8. Sagar M, Janczewska I, Ljungdahl A, Bertilsson L, Seensalu R. Effect of CYP2C19 polymorphism on serum levels of vitamin B12 in patients on long-term omeprazole treatment. Aliment Pharmacol Ther. 1999;13(4):453-8.

9. Bradford GS, Taylor CT. Omeprazole and vitamin B12 deficiency. Ann Pharmacother. 1999;33(5):641-3.

 

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