Decálogo de razones por las que un paciente celíaco debería seguir una FGD (Dieta Sin Gluten)

¿Qué es la enfermedad celíaca?

En el año 2012 un panel de expertos revisó la literatura al respecto y objetivó la ausencia de un consenso sobre la definición de enfermedad celíaca y otros términos relacionados. Esto impulsó el desarrollo y acuerdo unánime de las definiciones de Oslo por dicho comité de expertos. Según éstas la enfermedad celíaca es la “enteropatía que afecta al intestino delgado de naturaleza crónica, mediada por el sistema inmune y precipitada por la exposición al gluten dietético en pacientes genéticamente susceptibles” (1).

¿Qué otras denominaciones tiene?

La enfermedad celíaca también se denomina enteropatía por sensibilidad al gluten o intolerancia al gluten.

¿Cuál es el tratamiento?

El tratamiento de la enfermedad celíaca se basa en la adhesión estrica y de por vida a una dieta sin gluten. Esto se traduce en una mejora clínica rápida, sobre todo en niños (2).

¿Qué ventajas tiene seguir una FGD (Dieta Sin Gluten) en el paciente con enfermedad celíaca?

Nota preliminar:

Las siguientes recomendaciones están destinadas única y exclusivamente a pacientes con enfermedad celiaca previamente diagnosticada por un médico mediante procedimientos validados. No se recomienda que las personas sanas o con otras patologías se adhieran a la misma, salvo indicación expresa por un médico o dietista-nutricionista.

1-Restauración de las vellosidades intestinales de la mucosa.

La enfermedad celíaca es una enfermedad autoinmune con un sustrato fisiopatológico caracterizado por una atrofia y/o acortamiento de las vellosidades intestinales, hipertrofia de las criptas, anomalía de los enterocitos y otros linajes celulares de la mucosa intestinal y aumento de la celularidad de la lámina propia, de extensión y severidad variable (3).

2-Disminución de los títulos de anticuerpos serológicos.

Osman M et al (4) evaluaron los cambios histológicos y hematológicos en respuesta a la adhesión a una GFD durante un año, en 78 sujetos (46 niños y 32 adultos, con una media de 15 años y un rango etario de 1-66 años) diagnosticados con enfermedad celiaca con un estadio Marsh III (a, b o c) mediante biopsia duodenal. Se realizó una biopsia y se midieron los niveles de anticuerpos antigliadina (AGA), antiendomisio (EMA) y antitransglutaminasa (tTG). Un 63,1% de los niños y un 81,3% de los adultos experimentaron una restauración completa de la mucosa duodenal. Tanto en niños como adultos predominaba el estadio Marsh IIIb (47,8 y 46,9% respectivamente) antes de la intervención, siendo éste el que experimentó mayores mejoras (4,3% y 0% respectivamente) tras la GFD. Un 89,1%, 93,5% y un 93,5% de los niños exhibían títulos positivos para AMA, EMA y tTG respectivametne frente a un 68,7%, 100% y 100% de los adultos respectivamente, antes de la adhesión a la GFD. En niños los títulos positivos se redujeron a un 6,5%, 4,3% y 8,7% respectivamente tras la GFD. Por el contrario los tres títulos fueron negativos en adultos tras el seguimiento de la GFD (4).

3-Normalización de la función absortiva.

4-Corrección de las deficiencias nutricionales.

El síntoma extra-intestinal más frecuente en los pacientes con enfermedad celíaca es la anemia ferropénica, que está relacionado con la malabsorción y está presente en el 28-50% de los sujetos recién diagnosticados.

Annibale B et al evaluaron el efecto de la adhesión a una GFD sin suplementación con hierro durante dos años, sobre el curso de la anemia ferropénica, en una muestra de 190 adultos cribados para el diagnóstico de enfermedad celíaca mediante biopsia duodenal. Se tomó una biopsia al cabo de 6 meses y muestras hematológicas a los 6, 12 y 24 meses. Las biopsias confirmaron la presencia de la enfermedad en el 13,7% (24 mujeres y 2 hombres) de la muestra. Al cabo de 6 meses 77,8% de las mujeres se recuperaron de la anemia ferropénica, pero sólo un 27,8% lograron normalizar el hierro. Al cabo de 12 meses, todos los pacientes salvo uno (94,4%) se recuperaron de la anemia y el 50% de la deficiencia en hierro. Al cabo de la intervención (24 meses) el único sujeto que no se había recuperado de la anemia aun conservaba dicha condición y el 55,5% restauró los niveles de hierro (5).

Los autores sugieren hacer un cribaje de enfermedad celiaca en todos los pacientes adultos con anemia ferropénica. La recuperación de anemia se verifica a los 6-12 meses del inicio de la GFD como consecuencia de la restauración de la arquitectura de la mucosa duodenal. Sólo la mitad de pacientes normalizan los valores de hierro.

5-Remisión de los síntomas.

Murria JA et al evaluaron el efecto de una dieta sin gluten en una cohorte de 255 pacientes norteamericanos con enfermedad celíaca, diagnosticada mediante biopsia intestinal entre 1990-1997. Los sujetos fueron monitorizados antes y después de la articulación de la dieta sin gluten. En pacientes no tratados el principal síntoma fue la diarrea, seguido de episodios de diarrea-estreñimiento, dolor abdominal y distensión abdominal. y controlados. Sólo un quinto de los sujetos presentaba esteatorrea. Todos los participantes recibieron el mismo consejo dietético. La exclusión de gluten resultó igualmente beneficiosa en hombres que en mujeres. La remisión de los síntomas se observó a las 4 semanas del inicio de la dieta (6).

6-Mejora de las comorbilidades.

Grace-Farflagia P et al en una revisión sistemática sobre BMD (Densidad Mineral Ósea) y enfermedad celiaca concluyeron que el 75% de los individuos recién diagnosticados con enfermedad celíaca presentan una baja BMD (7).

Larussa T et al evaluaron el efecto de la adhesión a una GFD durante un promedio de 6 años (2-33 años) sobre la histología de la mucosa duodenal y la BMD en una muestra de 64 pacientes. Se realizaron biopsias y DXA´s periódicamente con dicho fin. Los resultados fueron los siguientes (8):

            -El 73% una mejora de la arquitectura histológica.

            -El 27% presentaban lesiones en la mucosa intestinal.

            -El 38% presentaba una BMD normal.

            -El 62% una baja BMD.

Todos los pacientes con una BMD normal, salvo uno, presentaban una mejora de la mucosa intestinal. El 60% de los pacientes con una baja BMD presentaban una cicatrización de la mucosa (8).

Los sujetos de mayor edad y dagnosticados de enfermedad celíaca a mayor edad presentaban menor BMD (8).

Los autores concluyeron que “La adhesión a una GFD comporta una normalización de la BMD que se correlaciona con la restauración de la histología de la mucosa en adultos jóvenes. Por el contrario conforme mayor es la edad y la edad en el momento del diagnóstico mayor es la probabilidad de no recuperar la BMD perdida” (8).

7-Reducción del riesgo de mortalidad general.

Rubio-Tapia A et al implementaron un estudio sobre una cohorte de 381 sujetos, reclutados en la Clínica Mayo, con enfermedad celiaca diagnosticada mediante biopsia intestinal, que se adhierieron a una GFD durante 5 años, con los siguientes objetivos: 1) Evaluar la recuperación de la mucosa intestinal. 2) Evaluar la relación entre el daño en la mucosa gástrica y la morbimortalidad (9).

El 34% (95% CI: 27-40%) y el 66% (95% CI: 58-74%) de los pacientes recuperaron la integridad de la mucosa intestinal al cabo de 2 y 5 años respectivamente de adhesión a la dieta. Un 82% presentaba una mejoría clínica pero no era un marcador confiable de la recuperación de la mucosa. Se halló una respuesta favorable en los título de anticuerpos serológicos (P=0,01)que se correlacionó con la recuperación de la arquitectura de la histología de la mucosa intestinal (10).

La diarrea, pérdida de peso y atrofia de las vellosidades (P<0.001) en el momento del diagnóstico así como una pobre adhesión a la GFD se correlacionó con daño persistente en la mucosa intestinal. Se observó una tendencia hacía una asociación entre la recuperación de la mucosa intestinal y una disminución de la mortalidad por todas las causas (HR=0.13, 95% CI: 0.02-1.06, P=0.06) con independencia de la edad y el sexo.

8-Prevención de la recaída que conlleva la reintroducción del gluten.

No se recomienda reintroducir el gluten en la dieta debido a que incluso pequeñas cantidades de gluten pueden dañar las vellosidades intestinales (que es visible en una biopsia intestinal y no siempre se acompaña de síntomas clínicos).

9-Mejora de la calidad global de la dieta.

10-Mejora de la calidad de vida.

Mustalahti K et al evaluaron los cambios en la calidad de vida operados tras la adhesión a una GFD. en una muestra de 40 sujetos (19 cribados a partir de serología positiva en parientes de primer grado y 21 con sintomatología manifiesta) en los que se confirmó la presencia de enfermedad celíaca por medio de una biopsia de intestino delgado. Se evaluó la gravedad de los síntomas y el bienestar psicológico al inicio y al cabo de un año de intervención. Se administraron dos cuestionarios (10):

            -Para analizar los síntomas se empleó el Gastrointestinal Symptoms Rating Scale (GSRS), cuyo sistema de puntuación oscila entre 0-6 (una valor superior es indicativo de una mayor gravedad del síntoma).

            -Para analizar la calidad de vida se recurrió al Psychological General Well-Being Questionnaire (PGWB), cuyo rango de puntuación oscila entre 22-132 (una mayor puntuación es sinónimo de mayor bienestar).

            Al cabo de un año de adhesión a la dieta:

            Los síntomas gastrointestinales mejoraron en ambos subgrupos de pacientes (GSRS disminuyó de 1,8 a 1,4 y de 2,6 a 1,9 en ambos grupos respectivamente, p<0,01 para ambas comparaciones).

            La calidad de vida mejoró notablemente (PGWB aumentó de 108 a 114 y 92 a 103 en ambos grupos respectivamente, p<0,01).

Bibliografía

1. Ludvigsson JF, Leffler DA, Bai J, Biagi F, Fasano A, Green PHR et al. The Oslo definitions for coeliac disease and related terms. Gut. 2013 Jan; 62(1): 43–52.

2. di Sabatino A, Corazza GR. Coeliac disease. Lancet. 2009;373: 1480-93.

3. Ciccocioppo R, d'alò S, di sabatino A, parroni R, rossi M, Doglioni C et al.Mechanisms of villous atrophy in autoimmune enteropathy and coeliac disease. Clin Exp Immunol. 2002; 128(1): 88–93.

4. Osman M, Taha B, Al Duboni G .Assessment of the response to gluten-free diet in an Iraqi population with coeliac disease. A histological and serological follow-up study. Arch Med Sci. 2014; 10(2): 294–99.

5. Annibale B, Severi C, Chistolini A, Antonelli G, Lahner E, Marcheggiano A, et al. Efficacy of gluten-free diet alone on recovery from iron deficiency anemia in adult celiac patients. Am J Gastroenterol. 2001;96(1):132-7.

6. Murray JA, Watson T, Clearman B, Mitros F. Effect of a gluten-free diet on gastrointestinal symptoms in celiac disease. Am J Clin Nutr. 2004;79(4):669-73.

7. Grace-Farfaglia P. Bones of contention: bone mineral density recovery in celiac disease--a systematic review. Nutrients. 2015;7(5):3347-69

8. Larussa T, Suraci E, Imeneo M, Marasco R, Luzza F. Normal Bone Mineral Density Associates with Duodenal Mucosa Healing in Adult Patients with Celiac Disease on a Gluten-Free Diet. Nutrients. 2017;9(2).

9. Rubio-Tapia A, Rahim MW, See JA, Lahr BD, Wu TT, Murray JA. Mucosal recovery and mortality in adults with celiac disease after treatment with a gluten-free diet. Am J Gastroenterol. 2010;105(6):1412-20.

10. Mustalahti K, Lohiniemi S, Collin P, Vuolteenaho N, Laippala P, Mäki M. Gluten-free diet and quality of life in patients with screen-detected celiac disease. Eff Clin Pract. 20025(3):105-13.